[miejscowość], dnia [data]
Strona 1 z 2
Wnioskodawca: [imię i nazwisko], [PESEL albo data urodzenia], [obywatelstwo], [adres zamieszkania], [kod pocztowy i miejscowość], [telefon lub e-mail]
Adresat / punkt przyjmujący: [nazwa punktu informacyjnego KRK albo kanału złożenia], [adres punktu, jeżeli składasz papierowo]
Wniosek o wydanie zaświadczenia o niekaralności
§ 1. Wnoszę o udzielenie informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego dotyczącej: [imię i nazwisko], [PESEL albo data urodzenia], [imiona rodziców, jeśli wymagane], [miejsce urodzenia, jeśli wymagane].
§ 2. Cel przedłożenia dokumentu: [dokładny cel przedłożenia].
§ 2 ust. 2. Brzmienie celu lub podstawy wymagane przez odbiorcę: [do uzupełnienia].
§ 3. Preferowany sposób odbioru dokumentu: [odbiór osobisty / kanał elektroniczny / inny tryb].
§ 3 ust. 2. Dodatkowe dane wymagane w aktualnym formularzu: [do uzupełnienia].
Strona 2 z 2
§ 4. Sprawdzono zgodność szkicu z aktualnym formularzem KRK: [tak/nie].
§ 5. Załączniki: 1. [do uzupełnienia / nie dotyczy] 2. [do uzupełnienia / nie dotyczy] 3. [do uzupełnienia / nie dotyczy].
§ 6. Podpis wnioskodawcy: [czytelny podpis].
§ 6 ust. 2. Podpis pełnomocnika, jeżeli dotyczy: [czytelny podpis / nie dotyczy].
Adnotacje robocze: [data ostatniego sprawdzenia wzoru PDF], [uwagi do przepisania do formularza urzędowego].