[miejscowość], dnia [data]
strona 1 z 2
Pracownica:
[imię i nazwisko]
[adres]
[kod pocztowy i miejscowość]
[PESEL albo data urodzenia]
[e-mail] | [telefon]
Do:
[pełna nazwa pracodawcy]
[adres siedziby]
[kod pocztowy i miejscowość]
[dział kadr / osoba reprezentująca]
Dotyczy: zawiadomienia o ciąży, wniosku o dołączenie dokumentów do akt osobowych oraz potwierdzenia statusu umowy o pracę
§ 1. Oświadczenie o ciąży
Niniejszym informuję, że pozostaję w ciąży, co potwierdza załączone zaświadczenie lekarskie z dnia [data zaświadczenia], wystawione przez [imię i nazwisko lekarza albo placówka].
§ 2. Oznaczenie stosunku pracy
Jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę [rodzaj umowy: na czas określony / na zastępstwo / okres próbny] zawartej dnia [data zawarcia umowy] na stanowisku [stanowisko], która zgodnie z jej treścią ma ulec rozwiązaniu dnia [data końca umowy].
§ 3. Wniosek główny
Wnoszę o niezwłoczne dołączenie niniejszego pisma oraz zaświadczenia lekarskiego do moich akt osobowych i o przekazanie mi pisemnej informacji, czy w przedstawionym stanie faktycznym umowa o pracę ulega przedłużeniu do dnia porodu.
§ 4. Wniosek ewidencyjny
Wnoszę o odnotowanie w dokumentacji pracowniczej daty wpływu zaświadczenia o ciąży oraz daty wpływu niniejszego pisma.
§ 5. Wariant przy zwykłej umowie na czas określony
[Wypełnij, jeśli dotyczy] Z przekazanej dokumentacji wynika, że planowany koniec umowy przypada na dzień [data], a ciąża w tym dniu trwała [liczba tygodni / liczba dni], dlatego proszę o weryfikację przesłanek przedłużenia umowy do dnia porodu.
§ 6. Wariant przy sporze o rodzaj umowy
[Wypełnij, jeśli dotyczy] Jeżeli pracodawca uznaje, że umowa ma charakter umowy na zastępstwo albo inny charakter wyłączający przedłużenie, proszę o wskazanie tego stanowiska na piśmie wraz z oznaczeniem dokumentu, na którym zostało oparte.
§ 7. Wariant przy wcześniejszym złożeniu wypowiedzenia lub innego pisma rozwiązującego
[Wypełnij, jeśli dotyczy] W dniu [data] otrzymałam / podpisałam dokument zatytułowany [nazwa dokumentu]. Proszę o wskazanie, czy i w jaki sposób dokument ten wpływa na status mojego zatrudnienia po przedstawieniu zaświadczenia o ciąży.
§ 8. Doręczenia
Proszę o przekazanie odpowiedzi na adres [adres korespondencyjny] lub e-mail [adres e-mail], a jeżeli odpowiedź będzie odbierana osobiście, o informację, od kiedy dokument będzie dostępny w dziale kadr.
§ 9. Oświadczenie końcowe
Oświadczam, że dane podane w piśmie są zgodne z posiadaną przeze mnie dokumentacją, a załączone kopie odpowiadają dokumentom, którymi dysponuję na dzień złożenia pisma.
Załączniki:
1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciążę z dnia [data].
2. Kopia umowy o pracę z dnia [data zawarcia umowy].
3. Kopia aneksu / informacji o przedłużeniu lub zmianie warunków zatrudnienia [jeśli dotyczy].
4. Kopia pisma rozwiązującego umowę / wypowiedzenia / porozumienia stron [jeśli dotyczy].
[czytelny podpis pracownicy]
Potwierdzenie wpływu po stronie pracodawcy:
[data wpływu]
[imię i nazwisko osoby przyjmującej]
[podpis / pieczęć / adnotacja o wpływie]
strona 2 z 2