Strona 1 z 1
[miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
[imię i nazwisko]
[adres zamieszkania]
[PESEL lub data urodzenia]
[numer dokumentu tożsamości - opcjonalnie]
Do:
[nazwa odbiorcy]
[adres odbiorcy]
[wydział, dział lub nazwa postępowania]
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], oświadczam, że na dzień złożenia niniejszego dokumentu nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa lub przestępstwa skarbowe w zakresie wymaganym dla [nazwa stanowiska, naboru, konkursu, działalności lub innego celu].
§ 1. Oznaczenie celu dokumentu
Oświadczenie składam w związku z [dokładna nazwa naboru, rekrutacji, postępowania albo czynności] prowadzonym/przyjmowanym przez [nazwa odbiorcy].
§ 2. Zakres oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy wyłącznie zakresu niekaralności wymaganego przez [przepis, ogłoszenie, regulamin, formularz lub informację odbiorcy z dnia dd.mm.rrrr].
§ 3. Wariant klauzuli szczególnej
Jeżeli wymóg dotyczy określonej kategorii czynów, stosuje się następujące doprecyzowanie: [nie byłem/am skazany/a za przestępstwa umyślne / nie byłem/am skazany/a za przestępstwa lub przestępstwa skarbowe / inna klauzula wymagana przez odbiorcę].
§ 4. Świadomość różnicy między oświadczeniem a zaświadczeniem
Przyjmuję do wiadomości, że niniejsze oświadczenie nie zastępuje zaświadczenia albo informacji z Krajowego Rejestru Karnego, jeżeli w tej sprawie wymagany jest dokument urzędowy.
§ 5. Odpowiedzialność za treść
Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym dokumencie są kompletne i zgodne z prawdą na dzień podpisania oraz że dokument składam świadomie dla celu wskazanego w § 1.
§ 6. Załączniki
1. [kopia ogłoszenia, regulaminu lub formularza - jeżeli dołączasz]
2. [pełnomocnictwo - jeżeli działasz przez pełnomocnika]
3. [inne wymagane załączniki]
§ 7. Sposób złożenia dokumentu
Dokument składam w formie [papierowej / elektronicznej / przez system odbiorcy] zgodnie z wymaganiami [nazwa odbiorcy].
Podpis osoby składającej oświadczenie:
[podpis czytelny albo podpis zgodny z wymaganą formą]
Miejsce na adnotację odbiorcy - opcjonalnie:
[data wpływu / numer sprawy / pieczęć wpływu]
Kontrola przed złożeniem:
[ ] sprawdzono, czy wystarcza oświadczenie
[ ] sprawdzono, czy potrzebne jest zaświadczenie z KRK
[ ] sprawdzono komplet danych, załączników i podpisów