[Miejscowość], dnia [dd-mm-rrrr]
Strona składająca oświadczenie:
[imię i nazwisko / nazwa firmy]
[adres zamieszkania / siedziby]
[kod pocztowy i miejscowość]
[e-mail] [telefon]
Adresat oświadczenia:
[pełna nazwa przedsiębiorcy / kontrahenta]
[adres siedziby / adres do doręczeń]
[kod pocztowy i miejscowość]
[e-mail do kontaktu, jeżeli używany w relacji]
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
§ 1. Oznaczenie umowy
Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy [rodzaj umowy] zawartej dnia [data zawarcia] pomiędzy [strona 1] a [strona 2], dotyczącej [przedmiot umowy / towar / usługa], oznaczonej numerem [numer umowy / numer zamówienia / numer faktury].
§ 2. Podstawa odstąpienia
Podstawą odstąpienia jest [ustawowe prawo konsumenta przy umowie zawartej na odległość / § ... umowy / niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania polegające na ...].
Jeżeli odstąpienie poprzedzało wezwanie do wykonania umowy, wskazuję pismo z dnia [data wezwania] doręczone w dniu [data doręczenia].
§ 3. Treść oświadczenia
Z dniem doręczenia niniejszego pisma odmawiam dalszego wykonywania wskazanej umowy w zakresie wynikającym z jej skutków po odstąpieniu i wnoszę o przyjęcie niniejszego oświadczenia do realizacji.
§ 4. Rozliczenie stron
Proszę o zwrot kwoty [kwota] zł na rachunek [numer rachunku] / o przedstawienie sposobu rozliczenia świadczeń w terminie [liczba dni] dni od otrzymania niniejszego oświadczenia.
Jeżeli przedmiot umowy podlega zwrotowi, zostanie on przekazany [sposób zwrotu] w dniu [data zwrotu] na adres [adres zwrotu].
§ 5. Załączniki
1. Kopia umowy / potwierdzenie zamówienia z dnia [data].
2. Dowód zapłaty / faktura nr [numer].
3. Korespondencja stron z dnia [data] dotycząca wykonania umowy.
4. Wezwanie do wykonania umowy / reklamacja z dnia [data] - jeżeli dotyczy.
§ 6. Podpisy
[czytelny podpis osoby składającej oświadczenie]
[imię i nazwisko / funkcja / działanie w imieniu spółki]
Potwierdzenie odbioru przez adresata:
[data odbioru] [imię i nazwisko osoby odbierającej] [podpis / pieczęć - jeśli stosowane]
Strona 1 z 1