Strona 1 z 2
[miejscowość], dnia [data]
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH I ZATRUDNIENIU
1. Dane pracodawcy / podmiotu wystawiającego: pełna nazwa [do uzupełnienia], adres [do uzupełnienia], NIP / REGON / KRS [do uzupełnienia].
2. Dane osoby, której dotyczy dokument: imię i nazwisko [do uzupełnienia], adres [do uzupełnienia], PESEL albo inny identyfikator [do uzupełnienia].
3. Potwierdza się, że Pan/Pani [do uzupełnienia] pozostaje w zatrudnieniu / uzyskuje dochód na podstawie [do uzupełnienia] od dnia [do uzupełnienia].
4. Stanowisko / funkcja / rodzaj wykonywanej pracy: [do uzupełnienia].
5. Wymiar czasu pracy albo inna podstawa ustalenia dochodu: [do uzupełnienia].
6. Okres, za jaki potwierdza się dochód: od [data] do [data].
7. Kwoty za poszczególne miesiące, jeżeli wymagane: [miesiąc 1 - kwota], [miesiąc 2 - kwota], [miesiąc 3 - kwota].
Strona 2 z 2
8. Łączna kwota dochodu / wynagrodzenia za wskazany okres: [do uzupełnienia].
9. Sposób określenia kwoty: [brutto / netto / inny opis - do uzupełnienia].
10. Informacja o zmienności dochodu, premiach, prowizjach, zmianie etatu albo urlopie: [do uzupełnienia albo nie dotyczy].
11. Cel wydania zaświadczenia: przedłożenie w [nazwa instytucji - do uzupełnienia].
12. Dane sporządzono na podstawie dokumentacji pozostającej w dyspozycji wystawcy na dzień [data - do uzupełnienia].
13. Załączniki: [formularz instytucji / zestawienie dochodów / nie dotyczy - do uzupełnienia].
14. Data wystawienia: [do uzupełnienia].
15. Imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej: [do uzupełnienia].
16. Podpis osoby upoważnionej: [podpis].
17. Pieczęć podmiotu wystawiającego: [pieczęć].