Strona 1 z 2
Tytuł dokumentu: Przygotowanie danych do wniosku ERWD o ustalenie zbiegu świadczeń z rentą rodzinną
Miejscowość i data: [miejscowość], [dd-mm-rrrr]
Adresat: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, [oddział / inspektorat / adres placówki, jeżeli znany]
Dane wnioskodawcy: [imię i nazwisko], [PESEL], [data urodzenia], [adres zamieszkania]
Dane kontaktowe: [telefon], [adres e-mail], [adres do korespondencji, jeżeli inny]
Oznaczenie sprawy: Wniosek ERWD dotyczący zbiegu własnego świadczenia z rentą rodzinną po zmarłym małżonku
Sekcja 1. Własne świadczenie: [rodzaj świadczenia], [organ wypłacający], [numer decyzji albo numer sprawy], [kwota brutto], [data decyzji]
Sekcja 2. Dane zmarłego małżonka: [imię i nazwisko], [PESEL], [data zgonu], [inne dane identyfikujące sprawę, jeżeli potrzebne]
Sekcja 3. Renta rodzinna po zmarłym małżonku: [czy prawo już ustalone: tak/nie], [organ wypłacający], [numer decyzji albo sprawy], [kwota brutto], [data decyzji]
Sekcja 4. Oświadczenia wnioskodawcy: [pozostawałam/pozostawałem we wspólności małżeńskiej do dnia śmierci małżonka: tak/nie], [nie zawarłam/nie zawarłem nowego małżeństwa: tak/nie], [spełniam warunek wieku: tak/nie]
Sekcja 5. Kontrola limitu świadczeń: [kwota świadczenia własnego], [kwota renty rodzinnej], [suma], [czy suma mieści się w limicie 5935,47 zł brutto na dzień publikacji: tak/nie]
Sekcja 6. Wybrany sposób złożenia ERWD: [PUE/eZUS / poczta / osobiście w placówce ZUS]
Sekcja 7. Sposób wypłaty świadczenia: [rachunek bankowy / przekaz / zgodnie z dotychczasową wypłatą], [numer rachunku, jeżeli dotyczy]
Sekcja 8. Dane pełnomocnika, jeżeli dotyczy: [imię i nazwisko], [adres], [zakres umocowania], [numer pełnomocnictwa albo opis załącznika]
Sekcja 9. Dodatkowe wyjaśnienia do sprawy: [brak numeru decyzji], [świadczenie z innej instytucji], [rozbieżność danych], [wniosek składany po terminie historycznym 31 lipca 2025 r.], [inne istotne okoliczności]
Sekcja 10. Lista załączników do ERWD: [1. decyzja o własnym świadczeniu], [2. decyzja albo dane renty rodzinnej], [3. dokument z innej instytucji, jeżeli dotyczy], [4. pełnomocnictwo, jeżeli dotyczy], [5. inne dokumenty: do uzupełnienia]
Oświadczenie końcowe: Potwierdzam, że dane wpisane w niniejszym szkicu porównałam/porównałem z posiadanymi dokumentami i przygotowałam/przygotowałem je do przepisania do formularza ERWD albo do dołączenia jako wyjaśnienie do sprawy.
Podpis wnioskodawcy: [czytelny podpis]
Podpis pełnomocnika, jeżeli dotyczy: [czytelny podpis]
Strona 2 z 2
Tytuł dokumentu: Pismo uzupełniające do wniosku ERWD, jeżeli sama treść formularza nie wystarcza
Miejscowość i data: [miejscowość], [dd-mm-rrrr]
Adresat: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, [oddział / inspektorat / adres placówki]
Dane wnioskodawcy: [imię i nazwisko], [PESEL], [adres]
Dotyczy: Wniosek ERWD z dnia [dd-mm-rrrr], złożony [przez PUE/eZUS / pocztą / osobiście]
Treść pisma: W nawiązaniu do wniosku ERWD wyjaśniam, że [opis brakującej lub spornej okoliczności].
Treść pisma: Własne świadczenie pobieram z [nazwa organu], numer świadczenia [numer], kwota brutto [kwota].
Treść pisma: Renta rodzinna po zmarłym małżonku została [ustalona / jest w trakcie ustalania], numer sprawy [numer], organ [nazwa].
Treść pisma: Jeżeli sprawa dotyczy innej instytucji, wskazuję [nazwa instytucji], [numer decyzji], [opis załączonego dokumentu].
Treść pisma: Jeżeli występują rozbieżności danych, wyjaśniam je następująco: [opis].
Wniosek końcowy: Proszę o uwzględnienie powyższych wyjaśnień przy rozpoznaniu formularza ERWD.
Lista załączników do pisma: [1. kopia decyzji własnego świadczenia], [2. kopia decyzji renty rodzinnej], [3. dokument z innej instytucji], [4. pełnomocnictwo], [5. inne: do uzupełnienia]
Podpis wnioskodawcy: [czytelny podpis]
Podpis pełnomocnika, jeżeli dotyczy: [czytelny podpis]