Strona 1 z 2
Wniosek o zasiłek opiekuńczy
[Miejscowość], dnia [dd-mm-rrrr]
Do: [pracodawca / Zakład Ubezpieczeń Społecznych]
Adres odbiorcy: [ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość]
Dane wnioskodawcy: [imię i nazwisko], PESEL [numer], adres [adres zamieszkania], telefon [numer], e-mail [adres]
Wnoszę o wypłatę zasiłku opiekuńczego za okres od [data] do [data].
Wniosek składam na podstawie formularza urzędowego [Z-15A / Z-15B].
Opieka dotyczy: [dziecka / chorego członka rodziny].
Dane osoby wymagającej opieki: [imię i nazwisko], [PESEL albo data urodzenia], [stopień pokrewieństwa albo relacja].
Miejsce sprawowania opieki: [adres / miejsce], jeżeli pole jest wymagane w danej sytuacji.
Okres sprawowania opieki jest zgodny z danymi wynikającymi z [e-ZLA / dokumentacji medycznej].
Numer lub dane identyfikujące e-ZLA: [do uzupełnienia, jeżeli dostępne].
Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że sprawdziłem(-am) zgodność okresu opieki, danych osoby wymagającej opieki oraz danych adresowych.
Oświadczam, że składam komplet dokumentów do właściwego płatnika świadczenia: [pracodawca / ZUS].
Strona 2 z 2
Załączniki:
1. [e-ZLA / informacja o e-ZLA]
2. [oświadczenie wymagane w danej sytuacji, jeżeli dotyczy]
3. [dodatkowy dokument potwierdzający dane, jeżeli dotyczy]
4. [pełnomocnictwo, jeżeli dokumenty składa pełnomocnik]
Sposób złożenia dokumentów: [u pracodawcy / w ZUS / przez PUE ZUS / pocztą / przez pełnomocnika].
Proszę o rozpatrzenie wniosku w praktyce i załączników przekazanych wraz z niniejszym kompletem.
Podpis wnioskodawcy: ____________________
Imię i nazwisko wnioskodawcy: [do uzupełnienia]
Data podpisu: [dd-mm-rrrr]
Potwierdzenie przyjęcia przez odbiorcę: [data / podpis / pieczęć, jeżeli dotyczy]