Strona 1 z 2
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
Do: Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto / województwo]
[adres zespołu, jeżeli jest znany]
Wnioskodawca / osoba, której dotyczy wniosek: [imię i nazwisko, PESEL, data urodzenia, adres, telefon, e-mail]
Przedstawiciel / pełnomocnik, jeżeli działa: [imię i nazwisko, podstawa działania, adres, telefon, e-mail]
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI USTALAJĄCEJ POZIOM POTRZEBY WSPARCIA
§ 1. Wnoszę o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia dla [imię i nazwisko osoby].
§ 2. Podstawą dokumentacyjną jest orzeczenie [rodzaj], wydane dnia [data] przez [organ].
§ 3. Jako dokument podstawowy wskazuję: [nazwa dokumentu], jeżeli istnieje więcej niż jedno orzeczenie.
§ 4. Do wniosku dołączam kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem.
§ 5. Wnoszę o kierowanie korespondencji na adres: [adres do korespondencji].
§ 6. Dodatkowe wyjaśnienia: [krótkie i konkretne informacje porządkujące].
Strona 2 z 2
§ 7. Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
§ 8. Oświadczam, że kopie dokumentów są czytelne i kompletne.
§ 9. Wykaz załączników: [kwestionariusz], [kopia orzeczenia], [pełnomocnictwo, jeżeli dotyczy], [inne dokumenty].
Podpis osoby składającej wniosek: [podpis]
Imię i nazwisko osoby składającej wniosek: [imię i nazwisko]
Podpis osoby, której dotyczy wniosek, jeżeli jest wymagany: [podpis]
Imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek: [imię i nazwisko]