WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM
Strona 1 z 2
Miejsce sporządzenia: [miejscowość]
Data sporządzenia: [dd-mm-rrrr]
Sekcja 1. Dane strony A: [imię i nazwisko], [adres], [nr PESEL lub inny identyfikator], [numer dokumentu], [dane kontaktowe]
Sekcja 2. Dane strony B: [imię i nazwisko], [adres], [nr PESEL lub inny identyfikator], [numer dokumentu], [dane kontaktowe]
Sekcja 3. Dane pojazdu A: [marka i model], [nr rejestracyjny pojazdu], [właściciel], [adres właściciela], [nazwa ubezpieczyciela, numer polisy]
Sekcja 4. Dane pojazdu B: [marka i model], [nr rejestracyjny pojazdu], [właściciel], [adres właściciela], [nazwa ubezpieczyciela, numer polisy]
Sekcja 5. Dane zdarzenia: [data i godzina zdarzenia], [miejsce zdarzenia], [warunki dodatkowe]
Strona 2 z 2
Sekcja 6. Opis przebiegu zdarzenia: [opis przebiegu zdarzenia z oznaczeniem pojazdu A i pojazdu B, kierunku jazdy, manewru oraz punktu kontaktu pojazdów]
Sekcja 7. Widoczne uszkodzenia pojazdu A: [opis uszkodzeń pojazdu A]
Sekcja 8. Widoczne uszkodzenia pojazdu B: [opis uszkodzeń pojazdu B]
Sekcja 9. Szkic sytuacyjny: [opis szkicu lub informacja o załączniku nr 1]
Sekcja 10. Oświadczenie stron: Strony zgodnie potwierdzają zgodność danych i opisu zdarzenia.
Wariant A: [strona A / strona B] przyjmuje odpowiedzialność za spowodowanie zdarzenia w zakresie opisanym powyżej.
Wariant B: Strony potwierdzają zgodność co do przebiegu zdarzenia bez odrębnego oświadczenia o winie.
Klauzula dodatkowa: niewidoczne uszkodzenia ujawnione później nie są tym dokumentem automatycznie potwierdzone ani wyłączone.
Sekcja 11. Załączniki: [liczba zdjęć miejsca], [liczba zdjęć uszkodzeń], [szkic sytuacyjny], [kopia polisy], [inne]
Sekcja 12. Podpisy: Podpis strony A [czytelny podpis, data] / Podpis strony B [czytelny podpis, data]
Potwierdzenie odbioru: każda ze stron otrzymała jeden zgodny egzemplarz albo czytelną kopię dokumentu.