Strona 1 z 1
[Miejscowość], dnia [dd-mm-rrrr]
[Imię i nazwisko / firma składającego oświadczenie]
[Adres zamieszkania / siedziby]
[Kod pocztowy i miejscowość]
[PESEL / NIP / KRS - jeżeli dotyczy]
[Adres e-mail lub numer telefonu do kontaktu - opcjonalnie]
Do:
[Imię i nazwisko / firma drugiej strony umowy]
[Adres zamieszkania / siedziby]
[Kod pocztowy i miejscowość]
[PESEL / NIP / KRS - jeżeli dotyczy]
Wypowiedzenie umowy zlecenia
§ 1. Oznaczenie umowy
Niniejszym wypowiadam umowę zlecenia zawartą w dniu [data zawarcia umowy] w [miejscowość zawarcia umowy] pomiędzy [pełna nazwa strony 1] a [pełna nazwa strony 2], dotyczącą [dokładny opis przedmiotu zlecenia].
Umowa została oznaczona numerem [numer umowy], a jej wykonywanie obejmowało w szczególności: [opis głównych czynności lub etapu zlecenia].
§ 2. Tryb zakończenia umowy
[Wariant A - wypowiedzenie z okresem umownym: Działając na podstawie § [numer paragrafu] umowy, składam wypowiedzenie z zachowaniem okresu wypowiedzenia wynoszącego [liczba dni / tygodni / miesięcy]. Bieg okresu wypowiedzenia rozpoczyna się od dnia [dzień rozpoczęcia biegu], a umowa ulegnie rozwiązaniu z dniem [data końcowa].]
[Wariant B - wypowiedzenie ze skutkiem natychmiastowym: Składam wypowiedzenie ze skutkiem natychmiastowym z ważnego powodu polegającego na [konkretny opis przyczyny, np. rażące opóźnienia, brak zapłaty, utrata możliwości wykonania zlecenia, naruszenie obowiązków poufności].]
§ 3. Rozliczenie wykonanych czynności i wydatków
Na dzień złożenia niniejszego oświadczenia wykonano następujący zakres zlecenia: [opis wykonanej części prac / etapów / rezultatów].
Wnoszę o rozliczenie wynagrodzenia należnego za część zlecenia wykonaną do dnia [data] w kwocie lub według zasad określonych w umowie: [sposób wyliczenia lub odesłanie do paragrafu umowy].
Wnoszę o zwrot uzasadnionych wydatków poniesionych w celu należytego wykonania zlecenia, w szczególności: [opis wydatków, dat, dokumentów księgowych lub zaliczek].
Jeżeli druga strona uważa, że konieczne jest dodatkowe zestawienie rozliczeń, proszę o jego przedstawienie do dnia [data graniczna do uzupełnienia].
§ 4. Zwrot i przekazanie dokumentów, sprzętu oraz efektów prac
Do dnia [data] przekażę / oczekuję przekazania następujących dokumentów, plików, haseł, nośników danych, sprzętu albo innych materiałów związanych z wykonaniem umowy: [szczegółowa lista].
Przekazanie nastąpi w formie [osobistej / kurierskiej / elektronicznej] na adres [adres lub miejsce przekazania], na podstawie [protokołu zdawczo-odbiorczego / wiadomości e-mail / potwierdzenia odbioru].
§ 5. Oświadczenia dodatkowe
[Jeżeli dotyczy: Potwierdzam, że do dnia rozwiązania umowy zachowuję obowiązek poufności wynikający z § [numer paragrafu] umowy.]
[Jeżeli dotyczy: Wnoszę o zamknięcie mojego dostępu do systemów / kont / paneli administracyjnych z dniem [data].]
[Jeżeli dotyczy: Wnoszę o przesłanie końcowego potwierdzenia rozliczenia na adres [adres e-mail / adres korespondencyjny].]
§ 6. Załączniki
Do niniejszego wypowiedzenia dołączam:
1. [kopia umowy zlecenia i aneksów - jeżeli dołączane],
2. [zestawienie wykonanych czynności lub protokół etapu prac - jeżeli dotyczy],
3. [zestawienie wydatków / faktur / rachunków - jeżeli dotyczy],
4. [dowody ważnego powodu, np. korespondencja, wezwania, notatki - jeżeli dotyczy],
5. [inne załączniki do uzupełnienia].
§ 7. Podpis
Proszę o potwierdzenie otrzymania niniejszego wypowiedzenia oraz o przekazanie stanowiska co do rozliczenia do dnia [data do uzupełnienia].
........................................................
[Czytelny podpis składającego oświadczenie]
[Imię i nazwisko / funkcja osoby podpisującej]
Potwierdzenie odbioru przez drugą stronę, jeżeli doręczenie następuje osobiście:
Data odbioru: [dd-mm-rrrr]
Imię i nazwisko odbierającego: [do uzupełnienia]
Podpis odbierającego: [do uzupełnienia]