Strona 1 z 1
[miejscowość], dnia [data]
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA ZAMIESZKANIE NAJEMCY W LOKALU
§ 1. Oznaczenie osoby składającej oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], zamieszkały/a pod adresem [adres zamieszkania], legitymujący/a się [rodzaj dokumentu] nr [numer dokumentu], PESEL [PESEL albo: nie dotyczy], oświadczam, że jestem [właścicielem / współwłaścicielem / osobą uprawnioną do dysponowania] lokalem położonym przy [pełny adres lokalu].
§ 2. Oznaczenie najemcy
Zgoda dotyczy najemcy [imię i nazwisko najemcy], PESEL [PESEL najemcy], zamieszkałego/łej obecnie pod adresem [adres obecny albo: nie dotyczy].
§ 3. Treść zgody
Wyrażam zgodę na zamieszkanie wskazanego wyżej najemcy w lokalu opisanym w § 1, w przypadku i w zakresie wynikającym z [umowy najmu okazjonalnego / innej podstawy najmu] zawartej w dniu [data umowy] pomiędzy [strona 1 umowy] a [strona 2 umowy].
§ 4. Zakres i czas obowiązywania zgody
1. Zgoda zostaje udzielona od dnia [data rozpoczęcia].
2. Zgoda obowiązuje do dnia [data końcowa] / przez czas trwania umowy najmu wskazanej w § 3 / do odwołania, jeżeli strony przyjmują taki wariant i jest on zgodny z pozostałymi dokumentami.
3. Zgoda obejmuje możliwość faktycznego zamieszkania najemcy w lokalu wraz z [liczba osób, jeżeli dotyczy] osobą/osobami towarzyszącą/ymi: [imiona i nazwiska albo: nie dotyczy].
§ 5. Oświadczenia dodatkowe
1. Oświadczam, że mam tytuł prawny do lokalu pozwalający na złożenie niniejszej zgody.
2. Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym dokumencie są zgodne z moją wiedzą na dzień podpisania.
3. Jeżeli lokal pozostaje we współwłasności albo korzystanie z niego wymaga dodatkowej zgody, do niniejszego oświadczenia dołączam [opis dodatkowej zgody / pełnomocnictwa / brak dodatkowych dokumentów].
§ 6. Załączniki
1. [kopia dokumentu potwierdzającego tytuł do lokalu / nie dotyczy],
2. [kopia umowy najmu albo oznaczenie projektu umowy / nie dotyczy],
3. [inne załączniki powiązane z pakietem dokumentów / nie dotyczy].
§ 7. Podpisy
Podpis osoby składającej oświadczenie: ______________________________
Imię i nazwisko: [do uzupełnienia]
Telefon lub e-mail: [do uzupełnienia]
Podpis najemcy potwierdzającego odbiór kopii oświadczenia: ______________________________
Imię i nazwisko: [do uzupełnienia] / [nieobowiązkowe, jeżeli strony nie przewidują takiego potwierdzenia]