Strona 1 z 1
[miejscowość], dnia [data]
[imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego / pełnoletniego ucznia]
[adres zamieszkania]
[kod pocztowy] [miejscowość]
[telefon kontaktowy lub e-mail - opcjonalnie]
Do:
[pełna nazwa szkoły]
[adres szkoły]
Dotyczy ucznia: [imię i nazwisko ucznia], klasa [klasa/oddział]
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACJI ZDROWOTNEJ
§ 1. Dane składającego oświadczenie
Ja, [imię i nazwisko], działając jako [rodzic / opiekun prawny / pełnoletni uczeń], składam niniejsze oświadczenie dotyczące udziału w zajęciach edukacji zdrowotnej.
§ 2. Dane ucznia
Uczeń, którego dotyczy oświadczenie: [imię i nazwisko ucznia], data urodzenia [data urodzenia - opcjonalnie], klasa [klasa/oddział].
§ 3. Treść rezygnacji
Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z udziału [mojego / mojego dziecka] w zajęciach edukacji zdrowotnej organizowanych przez [pełna nazwa szkoły].
§ 4. Termin obowiązywania
Proszę o przyjęcie rezygnacji ze skutkiem od [data obowiązywania rezygnacji] albo od dnia złożenia niniejszego oświadczenia, jeżeli szkoła nie wymaga wskazania innej daty.
§ 5. Informacje organizacyjne
Proszę o odnotowanie rezygnacji w dokumentacji szkolnej oraz zastosowanie zasad organizacyjnych obowiązujących w szkole dla ucznia nieuczestniczącego w tych zajęciach.
§ 6. Oświadczenia dodatkowe
[ ] Uczeń jest niepełnoletni i dokument podpisuje rodzic albo opiekun prawny.
[ ] Uczeń jest pełnoletni i dokument podpisuje samodzielnie.
[ ] Szkoła udostępniła własny formularz, a niniejszy wzór służy do przepisania danych do druku szkolnego.
§ 7. Załączniki
1. [pełnomocnictwo / dokument potwierdzający opiekę prawną - jeżeli wymagane]
2. [kopia formularza szkolnego / inne załączniki - jeżeli wymagane]
3. [nie dotyczy]
Podpis składającego oświadczenie:
[czytelny podpis]
[imię i nazwisko podpisującego]
Potwierdzenie wpływu szkoły:
[data wpływu] [pieczęć / podpis osoby przyjmującej - jeśli stosowane]