Strona 1 z 2
Miejsce sporządzenia: [miejscowość, ulica lub punkt orientacyjny]
Data sporządzenia: [dd-mm-rrrr]
Godzina sporządzenia: [gg:mm]
OŚWIADCZENIE O KOLIZJI DROGOWEJ
I. Strony oświadczenia
Uczestnik A: [imię i nazwisko], PESEL albo data urodzenia: [do uzupełnienia], adres: [do uzupełnienia], telefon: [do uzupełnienia], e-mail: [do uzupełnienia], nr prawa jazdy: [do uzupełnienia].
Uczestnik B: [imię i nazwisko], PESEL albo data urodzenia: [do uzupełnienia], adres: [do uzupełnienia], telefon: [do uzupełnienia], e-mail: [do uzupełnienia], nr prawa jazdy: [do uzupełnienia].
II. Dane pojazdów
Pojazd A: właściciel [do uzupełnienia], marka i model [do uzupełnienia], nr rejestracyjny [do uzupełnienia], VIN [do uzupełnienia], ubezpieczyciel OC [do uzupełnienia], nr polisy OC [do uzupełnienia].
Pojazd B: właściciel [do uzupełnienia], marka i model [do uzupełnienia], nr rejestracyjny [do uzupełnienia], VIN [do uzupełnienia], ubezpieczyciel OC [do uzupełnienia], nr polisy OC [do uzupełnienia].
III. Dane zdarzenia
Data zdarzenia: [dd-mm-rrrr], godzina: [gg:mm], miejsce: [miejscowość, ulica, numer drogi, parking, pas ruchu lub punkt orientacyjny].
Warunki drogowe i pogodowe: [sucha / mokra / śnieg / lód / inne].
IV. Opis przebiegu kolizji
W dniu [dd-mm-rrrr] około godziny [gg:mm] pojazd [A/B] poruszał się [kierunek jazdy / pas ruchu / manewr], natomiast pojazd [A/B] [stał / cofał / skręcał / zmieniał pas / wyjeżdżał z miejsca postojowego]. Do kontaktu doszło w [dokładne miejsce], a punkt kontaktu pojazdów to [np. prawy tył pojazdu A i lewy bok pojazdu B].
Szkic sytuacyjny: [miejsce na odręczny szkic albo informacja, że szkic stanowi załącznik nr 1].
V. Widoczne uszkodzenia
Pojazd A: [np. zderzak tylny prawy, błotnik, lampa - tylko uszkodzenia widoczne na miejscu].
Pojazd B: [np. drzwi lewe przednie, zderzak przedni, lampa - tylko uszkodzenia widoczne na miejscu].
Strona 2 z 2
VI. Oświadczenie o odpowiedzialności
Wariant 1 - przyznanie odpowiedzialności: Ja, [imię i nazwisko uczestnika A/B], potwierdzam, że spowodowałem opisane wyżej zdarzenie w zakresie wynikającym z niniejszego opisu i danych wpisanych w oświadczeniu.
Wariant 2 - bez przyznania odpowiedzialności: Strony zgodnie potwierdzają wyłącznie przebieg zdarzenia opisany w pkt IV, bez dodatkowych oświadczeń wykraczających poza ustalone fakty.
Zastosowany wariant: [wariant 1 / wariant 2 / inna uzgodniona treść: do uzupełnienia].
VII. Świadkowie
Świadek 1: [imię, nazwisko, telefon, adres lub e-mail].
Świadek 2: [imię, nazwisko, telefon, adres lub e-mail].
VIII. Załączniki
1. Zdjęcia miejsca zdarzenia: [liczba plików / opis].
2. Zdjęcia uszkodzeń pojazdu A: [liczba plików / opis].
3. Zdjęcia uszkodzeń pojazdu B: [liczba plików / opis].
4. Szkic sytuacyjny: [dołączono / nie dołączono].
5. Inne dokumenty albo notatki: [do uzupełnienia].
IX. Oświadczenia końcowe
Strony potwierdzają, że przed podpisaniem przeczytały całość dokumentu, wpisały dane zgodnie z najlepszą wiedzą, otrzymały po jednym egzemplarzu i nie pozostawiły pustych pól do późniejszego jednostronnego uzupełnienia.
Podpis uczestnika A: [podpis czytelny]
Podpis uczestnika B: [podpis czytelny]