Strona 1 z 2
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
[Imię i nazwisko składającego]
[Adres zamieszkania / siedziby]
[PESEL / nr dokumentu / NIP - jeśli dotyczy]
[Telefon lub e-mail - opcjonalnie]
Do:
[Nazwa urzędu]
[Wydział komunikacji]
[Adres urzędu]
Oświadczenie o braku tablic rejestracyjnych
§ 1. Oznaczenie pojazdu
Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], oświadczam, że pojazd marki [marka], model [model], numer VIN [VIN], rok produkcji [rok produkcji], numer nadwozia / ramy [jeżeli inny niż VIN: do uzupełnienia], jest pojazdem, którego dotyczy niniejsze oświadczenie.
§ 2. Podstawa nabycia lub posiadania
Pojazd został nabyty / objęty w posiadanie na podstawie [umowa sprzedaży / faktura / umowa darowizny / inny dokument] z dnia [data], zawartej z [imię i nazwisko / nazwa zbywcy].
§ 3. Treść oświadczenia
Oświadczam, że w dniu [data stwierdzenia braku] pojazd nie posiadał tablic rejestracyjnych, a brak tablic polega na tym, że: [tablice nie zostały przekazane przy wydaniu pojazdu / pojazd został sprowadzony bez tablic / inna potwierdzona okoliczność].
Według mojej wiedzy przyczyna braku tablic jest następująca: [dokładny opis potwierdzonych okoliczności].
§ 4. Cel złożenia oświadczenia
Niniejsze oświadczenie składam w związku ze sprawą dotyczącą [rejestracji pojazdu / uzupełnienia braków formalnych / inną czynnością: do uzupełnienia] prowadzoną przez [nazwa urzędu].
Strona 2 z 2
§ 5. Oświadczenia dodatkowe
1. Oświadczam, że dane pojazdu i dane stron są zgodne z dokumentami, które dołączam do sprawy.
2. Oświadczam, że opisuję wyłącznie okoliczności znane mi osobiście albo wynikające z załączonych dokumentów.
3. Jeżeli urząd wymaga urzędowego formularza albo dodatkowych wyjaśnień, zobowiązuję się uzupełnić dokument zgodnie z wezwaniem.
§ 6. Załączniki
1. [Umowa sprzedaży / faktura / inny dokument nabycia]
2. [Dokument identyfikujący pojazd, jeżeli jest dostępny]
3. [Pełnomocnictwo, jeżeli działa pełnomocnik]
4. [Kopia wezwania z urzędu, jeżeli oświadczenie składane jest w odpowiedzi na wezwanie]
5. [Inne załączniki wymagane przez urząd: do uzupełnienia]
Podpisy
[Czytelny podpis składającego]
[Czytelny podpis współwłaściciela - jeżeli urząd tego wymaga]
Potwierdzenie końcowe
Potwierdzam, że przed podpisaniem sprawdziłem/am zgodność numeru VIN, danych stron, daty nabycia oraz listy załączników z dokumentami źródłowymi.