UNIWERSALNY WZOR OSWIADCZENIA
Miejscowosc: [miejscowosc]
Data: [dd.mm.rrrr]
Strona: [1/2]
Liczba egzemplarzy: [2]
I. Dane skladajacego oswiadczenie
Imie i nazwisko / nazwa: [do uzupelnienia]
Adres zamieszkania / siedziby: [do uzupelnienia]
PESEL / data urodzenia / NIP / inny identyfikator: [do uzupelnienia]
Telefon lub e-mail do kontaktu: [do uzupelnienia albo wpisac: nie dotyczy]
II. Adresat
Pelna nazwa osoby / firmy / szkoly / urzedu / wpis: do akt: [do uzupelnienia]
Adres adresata lub oznaczenie wydzialu / dzialu / komorki organizacyjnej: [do uzupelnienia]
III. Oznaczenie sprawy
Dotyczy: [krotkie oznaczenie sprawy, np. oswiadczenie dotyczace zdarzenia z dnia ..., numer sprawy ..., numer umowy ..., numer szkody ...]
IV. Tresc oswiadczenia
Ja, [imie i nazwisko], oswiadczam, ze w dniu [dd.mm.rrrr] w [miejsce] doszlo do / nie doszlo do / nastapilo [dokladny opis faktu lub zdarzenia].
Oswiadczam, ze okolicznosci sprawy przedstawiaja sie nastepujaco: [opis faktow w kolejnosci chronologicznej, bez ocen i domyslow].
W zwiazku z powyzszym potwierdzam, ze: [konkretna deklaracja, stan wiedzy, zgoda, brak zgody, wyjasnienie albo potwierdzenie].
Dokument skladam w celu: [np. dolaczenia do akt, przekazania pracodawcy, przedstawienia w szkole, zgloszenia szkody, wyjasnienia zdarzenia].
V. Warianty dodatkowe - uzupelnic tylko, gdy dotyczy
1. Jezeli oswiadczenie dotyczy dziecka: dzialam jako [matka / ojciec / opiekun prawny] dziecka [imie i nazwisko dziecka, data urodzenia].
2. Jezeli oswiadczenie sklada pelnomocnik: dzialam na podstawie pelnomocnictwa z dnia [dd.mm.rrrr], ktore zalaczam do niniejszego oswiadczenia.
3. Jezeli oswiadczenie dotyczy umowy lub zamowienia: wskazuje numer umowy / zamowienia / rachunku [do uzupelnienia].
4. Jezeli oswiadczenie dotyczy zdarzenia z udzialem innych osob: uczestnikami byli [imiona i nazwiska / nazwy / dane identyfikacyjne].
VI. Oswiadczenie koncowe
Oswiadczam, ze powyzsze informacje sa zgodne z moja wiedza na dzien podpisania dokumentu.
Przyjmuje do wiadomosci, ze adresat moze poprosic o dodatkowe dokumenty, jezeli wymaga tego dana procedura.
VII. Zalaczniki
1. [nazwa zalacznika 1 albo wpisac: brak]
2. [nazwa zalacznika 2 albo wpisac: brak]
3. [nazwa zalacznika 3 albo wpisac: brak]
VIII. Podpisy
Czytelny podpis skladajacego oswiadczenie: [podpis]
Imie i nazwisko podpisujacego: [do uzupelnienia]
Jezeli podpisuje pelnomocnik / rodzic / opiekun:
Imie i nazwisko: [do uzupelnienia]
Podstawa dzialania: [pelnomocnictwo / przedstawiciel ustawowy / opiekun / inna]
Podpis: [podpis]
IX. Potwierdzenie techniczne dla wlasnych akt
Sposob zlozenia: [osobiscie / poczta / e-mail / system elektroniczny / inny]
Data zlozenia / nadania: [dd.mm.rrrr]
Potwierdzenie odbioru / numer przesylki / UPP: [do uzupelnienia]
Strona: [2/2]