strona 1 z 2
[miejscowość], dnia [data]
Sąd Okręgowy w [nazwa sądu]
Wydział [cywilny/rodzinny] [do uzupełnienia]
Adres: [adres sądu]
Wnioskodawcy / Powód:
[imię i nazwisko]
[adres zamieszkania]
PESEL: [PESEL]
telefon lub e-mail do doręczeń: [do uzupełnienia]
Uczestnik / Pozwany:
[imię i nazwisko]
[adres zamieszkania]
PESEL: [PESEL]
Wniosek o separację na zgodne żądanie małżonków / Pozew o separację
I. żądanie główne
1. Wnoszę / wnosimy o orzeczenie separacji pomiędzy [imię i nazwisko] a [imię i nazwisko], którzy zawarli związek małżeński dnia [data] w [miejsce].
2. Wnoszę / wnosimy o przeprowadzenie rozprawy także podczas nieobecności strony prawidłowo zawiadomionej, jeżeli będzie to dopuszczalne w danym trybie.
II. żądania dodatkowe, jeżeli dotyczą sprawy
3. [pozostawienie / powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej nad małoletnim [imię i nazwisko, data urodzenia] w sposób następujący: [do uzupełnienia]].
4. [ustalenie miejsca zamieszkania małoletniego dziecka przy [matce/ojcu/inne - do uzupełnienia]].
5. [ustalenie kontaktów z dzieckiem: w [dni tygodnia/godziny], w ferie [do uzupełnienia], w wakacje [do uzupełnienia]].
6. [zasądzenie alimentów od [imię i nazwisko] na rzecz [dziecka/małżonka] w kwocie [kwota] zł miesięcznie, płatnych do dnia [dzień miesiąca] każdego miesiąca do rąk [uprawniony], z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w razie zwłoki].
7. [ustalenie sposobu korzystania ze wspólnego mieszkania położonego przy [adres]: [do uzupełnienia]].
8. [dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów wskazanych w części IV].
strona 2 z 2
III. uzasadnienie
1. Strony zawarły związek małżeński dnia [data] w [miejsce].
2. Ze związku pochodzą małoletnie dzieci: [imię, nazwisko, data urodzenia] / Strony nie mają małoletnich dzieci. [zostaw właściwy wariant]
3. Pomiędzy stronami nastąpił zupełny rozkład pożycia, polegający na ustaniu więzi duchowej od [data lub okres], fizycznej od [data lub okres] oraz gospodarczej od [data lub okres].
4. Okoliczności rozkładu pożycia przedstawiają się następująco: [konkretny opis faktów, bez ocen i obelg].
5. [W wariancie zgodnym: Oboje małżonkowie zgodnie żądają orzeczenia separacji i potwierdzają zgodność stanowisk co do treści wniosku.]
6. [W wariancie spornym: Powód wnosi o orzeczenie separacji mimo braku zgody pozwanego, ponieważ strony pozostają w zupełnym rozkładzie pożycia, a dalsze wspólne funkcjonowanie małżeństwa nie odpowiada aktualnemu stanowi faktycznemu.]
7. [Jeżeli dotyczy dzieci: Żądania dotyczące dzieci są uzasadnione następującymi okolicznościami: [opis opieki, planu dnia, miejsca zamieszkania, potrzeb dziecka].]
8. [Jeżeli dotyczy alimentów: Usprawiedliwione potrzeby uprawnionego wynoszą około [kwota] zł miesięcznie, a możliwości zarobkowe zobowiązanego przedstawiają się następująco: [do uzupełnienia].]
IV. wnioski dowodowe
1. odpis skrócony aktu małżeństwa,
2. odpisy aktów urodzenia małoletnich dzieci [jeżeli dotyczy],
3. dowód uiszczenia opłaty sądowej w kwocie [100 zł / 600 zł],
4. [zaświadczenie o zarobkach / PIT / zestawienie wydatków / inny dokument - do uzupełnienia],
5. [odpis pisma wraz z załącznikami dla drugiej strony - jeżeli dotyczy].
V. załączniki
1. [załącznik 1]
2. [załącznik 2]
3. [załącznik 3]
Podpisy
[czytelny podpis powoda / pierwszego wnioskodawcy]
[czytelny podpis drugiego wnioskodawcy przy zgodnym wniosku]