[Miejscowość], dnia [data]
strona 1 z 2
Do Sądu Okręgowego w [miasto]
Wydział [cywilny / rodzinny - do uzupełnienia]
Powód / Powódka: [imię i nazwisko], [adres], [PESEL lub inne dane identyfikacyjne wymagane przez sąd]
Pozwany / Pozwana: [imię i nazwisko], [adres]
Pozew o rozwód bez orzekania o winie
Działając we własnym imieniu, wnoszę o:
1. rozwiązanie przez rozwód bez orzekania o winie małżeństwa zawartego dnia [data ślubu] w [miejsce zawarcia małżeństwa],
2. [jeżeli strony mają małoletnie dzieci: o pozostawienie / uregulowanie wykonywania władzy rodzicielskiej, kontaktów i alimentów - do uzupełnienia],
3. [jeżeli potrzebne: o ustalenie sposobu korzystania ze wspólnego mieszkania po rozwodzie - do uzupełnienia],
4. [wybrać wariant] o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych / o zniesienie kosztów między stronami,
5. przeprowadzenie dowodów z dokumentów wymienionych w niniejszym pozwie,
6. [jeżeli potrzebne] o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka [imię i nazwisko, adres świadka] na okoliczność [do uzupełnienia].
I. dane małżeństwa
Strony zawarły związek małżeński dnia [data] w [miejsce].
Ze związku strony [mają / nie mają] małoletnich dzieci: [imiona, daty urodzenia - do uzupełnienia].
Po zawarciu małżeństwa strony zamieszkiwały wspólnie w [adres ostatniego wspólnego miejsca zamieszkania - do uzupełnienia].
II. uzasadnienie
Od [miesiąc i rok / konkretna data] między stronami ustała więź uczuciowa.
Od [miesiąc i rok / konkretna data] między stronami ustała więź fizyczna.
Od [miesiąc i rok / konkretna data] strony [prowadzą / nie prowadzą] wspólne gospodarstwo domowe.
Strony [mieszkają razem / mieszkają osobno] od [data lub okres - do uzupełnienia].
Rozkład pożycia ma charakter trwały i zupełny, ponieważ [krótki opis faktów, np. długotrwała separacja faktyczna, brak wspólnych planów, brak wspólnego budżetu - do uzupełnienia].
Powód / Powódka nie wnosi o orzekanie o winie, ponieważ [np. obie strony są zgodne co do rozwodu / celem jest ograniczenie sporu - do uzupełnienia].
strona 2 z 2
III. wnioski dowodowe
Na potwierdzenie powyższych okoliczności wnoszę o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z:
1. odpisu skróconego aktu małżeństwa,
2. [odpisów aktów urodzenia dzieci - jeżeli dotyczy],
3. [porozumienia rodzicielskiego / innych dokumentów - jeżeli dotyczy],
4. [korespondencji, potwierdzeń adresowych lub innych dokumentów - jeżeli są potrzebne],
5. [zeznań świadka - jeżeli powoływany].
IV. informacja o próbie ugodowej lub mediacji
Strony [podejmowały / nie podejmowały] próbę pojednania lub mediacji.
Jeżeli mediacja była prowadzona, jej wynik przedstawia się następująco: [do uzupełnienia].
V. załączniki
1. odpis skrócony aktu małżeństwa,
2. [odpisy aktów urodzenia małoletnich dzieci - jeżeli dotyczy],
3. [potwierdzenie uiszczenia opłaty sądowej lub inny dokument dotyczący opłaty - do uzupełnienia],
4. [odpis pozwu wraz z załącznikami dla drugiej strony - jeżeli wymagany sposób złożenia tego wymaga],
5. [inne załączniki wskazane w treści pozwu - do uzupełnienia].
VI. podpisy
[podpis własnoręczny powoda / powódki]
[imię i nazwisko]
[opcjonalnie podpis pełnomocnika]
[imię i nazwisko, numer wpisu lub dane pełnomocnictwa - do uzupełnienia]