[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
Strona 1 z 2
[Imię i nazwisko pracownika]
[Adres zamieszkania pracownika]
[Kod pocztowy i miejscowość]
[Stanowisko / komórka organizacyjna - opcjonalnie]
[Telefon lub e-mail do kontaktu - opcjonalnie]
Do:
[Pełna nazwa pracodawcy]
[Adres siedziby pracodawcy]
[Kod pocztowy i miejscowość]
Wniosek o rozwiązanie umowy o pracę za porozumieniem stron w związku z przejściem na emeryturę
Działając jako pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu [dd.mm.rrrr], wnoszę o rozwiązanie tej umowy za porozumieniem stron.
Proponuję, aby rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło z dniem [dd.mm.rrrr].
Wniosek składam w związku z zamiarem przejścia na emeryturę oraz potrzebą uporządkowania terminu zakończenia zatrudnienia.
§ 1. Oznaczenie stosunku pracy
Umowa o pracę dotyczy stanowiska [do uzupełnienia] i jest wykonywana w [miejsce wykonywania pracy / jednostka organizacyjna - do uzupełnienia].
§ 2. Proponowany dzień ustania stosunku pracy
Wnoszę o przyjęcie dnia [dd.mm.rrrr] jako dnia rozwiązania umowy o pracę.
Jeżeli wskazana data nie może zostać zaakceptowana, proszę o przedstawienie na piśmie propozycji innego dnia rozwiązania umowy.
§ 3. Rozliczenia i dokumenty końcowe
Proszę o przygotowanie dokumentów związanych z ustaniem zatrudnienia, w tym świadectwa pracy oraz innych dokumentów wydawanych pracownikowi zgodnie z przebiegiem zatrudnienia.
Proszę także o przekazanie informacji o ewentualnych czynnościach organizacyjnych wymaganych po mojej stronie przed ustaniem stosunku pracy.
§ 4. Sposób potwierdzenia
Proszę o potwierdzenie wpływu niniejszego wniosku na kopii przeznaczonej dla mnie albo w odrębnym piśmie.
Akceptacja wniosku przez pracodawcę może nastąpić przez podpisanie poniższej sekcji akceptacyjnej albo przez odrębne porozumienie zawierające tę samą datę ustania zatrudnienia.
Załączniki:
1. [Kopia wniosku dla pracownika]
2. [Pełnomocnictwo - jeżeli składa pełnomocnik]
3. [Inne załączniki - jeżeli są dołączane]
[Czytelny podpis pracownika]
Strona 2 z 2
Sekcja akceptacji po stronie pracodawcy
[Nazwa pracodawcy] potwierdza otrzymanie wniosku w dniu [dd.mm.rrrr].
§ 5. Decyzja pracodawcy
[ ] akceptuję rozwiązanie umowy o pracę za porozumieniem stron z dniem [dd.mm.rrrr]
[ ] nie akceptuję proponowanej daty i proponuję rozwiązanie umowy z dniem [dd.mm.rrrr]
[ ] proszę o kontakt w celu ustalenia końcowej treści porozumienia
§ 6. Uwagi organizacyjne pracodawcy
[Miejsce na uwagi dotyczące rozliczenia mienia, obiegu dokumentów, odbioru świadectwa pracy lub innych czynności końcowych - do uzupełnienia]
Osoba działająca w imieniu pracodawcy:
[Imię i nazwisko]
[Stanowisko]
[Podpis / pieczęć]
Potwierdzenie odbioru informacji przez pracownika:
[Data]
[Podpis pracownika]