[miejscowość], [data sporządzenia: dd-mm-rrrr]
Strona wnioskująca: [imię i nazwisko pracownika], [adres do korespondencji lub dział], [stanowisko], [numer ewidencyjny jeśli używany]
Strona adresata: [pełna nazwa pracodawcy], [dział kadr / przełożony], [adres siedziby albo oznaczenie jednostki]
Tytuł dokumentu: Wniosek o udzielenie urlopu bezpłatnego
Sekcja 1. Wnoszę o udzielenie mi urlopu bezpłatnego w okresie od [data rozpoczęcia urlopu: dd-mm-rrrr] do [data zakończenia urlopu: dd-mm-rrrr].
Sekcja 2. Łączny okres wnioskowanego urlopu wynosi [liczba dni kalendarzowych lub roboczych].
Sekcja 3. Uzasadnienie wniosku: [krótkie uzasadnienie] albo [wniosek składam bez podawania przyczyny, jeżeli nie jest wymagana w obiegu wewnętrznym].
Sekcja 4. Proszę o potraktowanie wskazanego wyżej okresu jako nieobecności usprawiedliwionej po uzyskaniu zgody pracodawcy.
Sekcja 5. Dane kontaktowe na czas oczekiwania na decyzję albo przed rozpoczęciem urlopu: [numer telefonu lub e-mail kontaktowy].
Sekcja 6. Przekazanie obowiązków służbowych: [imię i nazwisko osoby przejmującej obowiązki albo wpisz: nie dotyczy].
Sekcja 7. Wnoszę o przekazanie decyzji w formie [papierowej / e-mail / system kadrowy] na adres [adres e-mail lub informacja: odbiór osobisty].
Sekcja 8. Oświadczam, że wskazane dane są zgodne ze stanem faktycznym, a termin urlopu został przeze mnie sprawdzony pod kątem organizacji pracy w mojej jednostce.
Załączniki: 1) [nazwa załącznika 1 albo brak], 2) [nazwa załącznika 2 albo brak].
Podpis pracownika: [podpis pracownika].
Sekcja decyzji pracodawcy. Po rozpatrzeniu wniosku: [wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody] na urlop bezpłatny w okresie od [data] do [data].
Uwagi pracodawcy lub kadr: [np. zgoda obejmuje krótszy okres / konieczne jest wcześniejsze przekazanie zadań / brak uwag].
Data decyzji: [dd-mm-rrrr].
Podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej: [podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej].
Potwierdzenie wpływu wniosku: [data wpływu], [imię i nazwisko osoby przyjmującej], [podpis lub akceptacja systemowa].