[miejscowość], [data]
Strona wnioskująca:
[imię i nazwisko zleceniobiorcy]
[adres]
[PESEL albo data urodzenia]
[e-mail]
[telefon]
Adresat:
[nazwa zleceniodawcy]
[adres siedziby lub adres do korespondencji]
[NIP]
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O WYKONYWANIU ZLECENIA
§ 1. Oznaczenie współpracy
Wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego wykonywanie przeze mnie zlecenia na podstawie umowy zlecenia zawartej w dniu [data zawarcia umowy], obowiązującej w okresie od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia / informacja o dalszym trwaniu współpracy].
§ 2. Zakres żądanego potwierdzenia
Proszę o wskazanie w zaświadczeniu co najmniej następujących danych:
1. stron umowy,
2. okresu wykonywania zlecenia,
3. rodzaju i zakresu wykonywanych czynności: [opis czynności],
4. miejsca wykonywania zlecenia albo informacji, że zlecenie było wykonywane zdalnie / w terenie / w siedzibie zleceniodawcy,
5. informacji o wynagrodzeniu brutto wypłaconym za okres [okres], jeżeli możliwe jest jego potwierdzenie,
6. informacji o zgłoszeniu do ubezpieczeń i odprowadzonych składkach ZUS, jeżeli dane te znajdują się w dokumentacji zleceniodawcy,
7. informacji o okresach przerw w wykonywaniu zlecenia, jeżeli występowały: [do uzupełnienia lub wpisać "nie dotyczy"].
§ 3. Cel wykorzystania dokumentu
Zaświadczenie jest mi potrzebne do [przedłożenia w urzędzie pracy / wykazania doświadczenia zawodowego / przedłożenia nowemu pracodawcy / cel bankowy / cel ZUS / inny cel: do uzupełnienia].
§ 4. Forma wydania dokumentu
Proszę o wydanie zaświadczenia w formie [papierowej / elektronicznej podpisanej przez osobę uprawnioną] oraz o opatrzenie dokumentu datą wystawienia, oznaczeniem wystawcy i podpisem osoby uprawnionej do reprezentacji lub działania w imieniu zleceniodawcy.
§ 5. Termin i sposób odbioru
Proszę o przekazanie dokumentu poprzez [odbiór osobisty / wysyłkę na adres korespondencyjny / wysyłkę na adres e-mail]. W razie potrzeby proszę o kontakt pod numerem [telefon] lub adresem [e-mail].
§ 6. Załączniki
1. kopia umowy zlecenia z dnia [data],
2. kopie rachunków do umowy zlecenia za okres [okres],
3. potwierdzenia wypłat / przelewów z okresu [okres],
4. inne dokumenty: [do uzupełnienia].
§ 7. Podpisy
[podpis zleceniobiorcy]
Potwierdzenie wpływu po stronie adresata:
[data wpływu]
[imię i nazwisko osoby przyjmującej]
[stanowisko]
[podpis lub pieczęć]