ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I ZAROBKACH
Strona 1 z 1
Miejscowość: [miejscowość]
Data wystawienia: [dd-mm-rrrr]
I. dane podmiotu wystawiającego
1. Pełna nazwa pracodawcy / zleceniodawcy: [pełna nazwa]
2. Adres siedziby: [ulica, kod pocztowy, miejscowość]
3. NIP / REGON: [numer]
4. Dane kontaktowe do potwierdzenia dokumentu: [telefon lub e-mail]
II. dane osoby, której dotyczy zaświadczenie
5. Imię i nazwisko: [imię i nazwisko]
6. PESEL albo data urodzenia: [dane identyfikacyjne]
7. Adres zamieszkania: [adres]
III. potwierdzenie zatrudnienia lub współpracy
8. Potwierdza się, że wskazana osoba jest / była zatrudniona na podstawie: [umowa o pracę / umowa zlecenia / inna podstawa]
9. Data rozpoczęcia zatrudnienia / współpracy: [data]
10. Data zakończenia zatrudnienia / współpracy: [data / nadal trwa]
11. Stanowisko albo rodzaj wykonywanej pracy: [stanowisko / opis]
12. Wymiar etatu albo zakres współpracy: [np. pełny etat / 1-2 etatu / inny zakres]
13. Informacja o okresie wypowiedzenia, jeżeli odbiorca wymaga: [treść / nie dotyczy]
IV. potwierdzenie wynagrodzenia
14. Zaświadczenie obejmuje okres: od [dd-mm-rrrr] do [dd-mm-rrrr]
15. Wynagrodzenie za miesiąc / okres 1: [kwota] [PLN brutto / PLN netto]
16. Wynagrodzenie za miesiąc / okres 2: [kwota] [PLN brutto / PLN netto]
17. Wynagrodzenie za miesiąc / okres 3: [kwota] [PLN brutto / PLN netto]
18. Dodatkowe składniki wynagrodzenia: [premia / dodatek / prowizja / brak]
19. Potrącenia, zajęcia lub inne obciążenia, jeśli wymagane przez odbiorcę: [treść / nie dotyczy]
20. Jeżeli wynagrodzenie ma charakter zmienny, podaje się następującą informację: [opis zasad zmienności]
V. przeznaczenie dokumentu
21. Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika / zainteresowanego dla: [nazwa instytucji lub wpisać "do przedłożenia według uznania wnioskodawcy"]
22. Cel wydania: [kredyt / najem / świadczenie / postępowanie urzędowe / inny cel]
VI. oświadczenia końcowe
23. Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym zaświadczeniu są zgodne z posiadaną dokumentacją kadrowo-płacową na dzień wystawienia.
24. Jeżeli odbiorca przedłożył własny formularz, niniejsze zaświadczenie stanowi: [samodzielny dokument / załącznik do formularza odbiorcy].
VII. załączniki
25. Załączniki: [formularz instytucji / zestawienie wypłat / brak]
VIII. podpisy
26. ........................................
Podpis osoby upoważnionej: [imię, nazwisko, funkcja]
27. ........................................
Potwierdzenie odbioru przez pracownika / wnioskodawcę: [pole opcjonalne]