Strona 1 z 2
Tytuł dokumentu: Wniosek o wydanie prawa jazdy składany drogą elektroniczną
Miejscowość: [miejscowość]
Data sporządzenia: [dd-mm-rrrr]
Adresat: [starosta / prezydent miasta / nazwa właściwego urzędu]
Za pośrednictwem: Elektronicznej Skrzynki Podawczej PWPW
Sekcja 1. Dane wnioskodawcy
Imię: [imię]
Nazwisko: [nazwisko]
PESEL albo data urodzenia: [PESEL / data urodzenia]
Obywatelstwo: [obywatelstwo]
Adres zamieszkania: [ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość]
Adres do korespondencji: [jeżeli inny]
Telefon kontaktowy: [numer telefonu]
Adres e-mail do kontaktu w sprawie: [adres e-mail]
Sekcja 2. Oznaczenie sprawy
Wnoszę o: [wydanie prawa jazdy po raz pierwszy / wymianę dokumentu / wtórnik / inną opcję zgodną z formularzem].
Kategoria prawa jazdy: [AM / A1 / A2 / A / B1 / B / T / inna].
Numer PKK: [jeżeli został nadany / nie dotyczy].
Właściwy urząd prowadzący sprawę: [pełna nazwa urzędu].
Sekcja 3. Treść wniosku
Proszę o przyjęcie wniosku o wydanie prawa jazdy oraz o włączenie do sprawy załączonych dokumentów wymaganych dla wskazanej kategorii i trybu sprawy.
Wnoszę o prowadzenie korespondencji w sprawie na adres: [adres do korespondencji / adres e-mail, jeżeli urząd dopuszcza taki kontakt].
Wariant dodatkowy: [jeżeli sprawa dotyczy osoby małoletniej, działa przedstawiciel ustawowy / jeżeli działa pełnomocnik, dołączono pełnomocnictwo].
Strona 2 z 2
Sekcja 4. Oświadczenia wnioskodawcy
§ 1. Oświadczam, że dane podane w formularzu i w niniejszym szkicu są zgodne z prawdą oraz zgodne z dokumentem tożsamości.
§ 2. Oświadczam, że załączone skany są czytelne, kompletne i dotyczą mojej sprawy o wydanie prawa jazdy.
§ 3. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z wymaganiami właściwego urzędu dotyczącymi tej procedury oraz z koniecznością uzupełnienia braków, jeżeli urząd tego zażąda.
§ 4. Jeżeli sprawa wymaga orzeczenia lekarskiego, potwierdzam dołączenie ważnego dokumentu do wniosku.
§ 5. Jeżeli urząd wymaga dosłania oryginałów albo dodatkowych dokumentów, zobowiązuję się uzupełnić je w terminie wskazanym w wezwaniu.
Sekcja 5. Lista załączników
1. [skan dokumentu tożsamości / dane dokumentu według formularza]
2. [orzeczenie lekarskie - jeżeli wymagane]
3. [zdjęcie do prawa jazdy - jeżeli wymagane przez urząd lub formularz]
4. [potwierdzenie opłaty - jeżeli urząd wymaga załączenia]
5. [zgoda rodzica lub opiekuna - jeżeli dotyczy]
6. [pełnomocnictwo albo inny dokument szczególny - jeżeli dotyczy]
Sekcja 6. Kontrola przed wysyłką
Sprawdzono zgodność danych z dokumentem tożsamości: [tak / nie]
Sprawdzono poprawność wyboru urzędu: [tak / nie]
Sprawdzono, że każdy załącznik otwiera się poprawnie: [tak / nie]
Sprawdzono, że użyto właściwego formularza elektronicznego: [tak / nie]
Podpisy
Podpis elektroniczny wnioskodawcy: [profil zaufany / podpis kwalifikowany]
Imię i nazwisko osoby podpisującej: [imię i nazwisko]
Data podpisu: [dd-mm-rrrr]
Podpis przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika: [jeżeli dotyczy]
Załączniki techniczne do kompletu roboczego
- Kopia potwierdzenia wysyłki: [zostanie dodana po złożeniu / nie dotyczy na etapie szkicu]
- Numer sprawy albo identyfikator zgłoszenia: [do uzupełnienia po wysyłce]