AKT NOTARIALNY
Rep. A nr [do uzupełnienia]
Dnia [data] roku, w [miejscowość], przed [imię i nazwisko notariusza], notariuszem w [miejscowość], stawili się:
Strona 1 z 2
1. [wierzyciel: imię i nazwisko albo firma, adres, PESEL/KRS/NIP, dokument tożsamości], dalej „Wierzyciel”.
2. [dłużnik: imię i nazwisko albo firma, adres, PESEL/KRS/NIP, dokument tożsamości], dalej „Dłużnik”.
Tożsamość i umocowanie ustalono na podstawie: [do uzupełnienia].
§ 1. Podstawa oświadczenia: zobowiązanie wynika z [umowa/czynność] z dnia [data].
§ 2. Zakres obowiązku: [zapłata kwoty / wydanie lokalu / inne świadczenie] opisane dokładnie jako [do uzupełnienia].
§ 3. Dłużnik poddaje się egzekucji na rzecz Wierzyciela co do obowiązku z § 2.
§ 4. Warunek uruchomienia: [brak zapłaty / wygaśnięcie umowy / bezskuteczny upływ terminu wydania lokalu / inne].
Strona 2 z 2
§ 5. Termin na klauzulę wykonalności: do dnia [data] / w terminie [do uzupełnienia].
§ 6. Oświadczenia dodatkowe: Dłużnik rozumie skutki aktu i składa oświadczenie dobrowolnie.
§ 7. Załączniki: [umowa], [aneks], [dokument reprezentacji], [opis lokalu], [inne].
§ 8. Koszty aktu ponosi [do uzupełnienia]. Akt odczytano, przyjęto i podpisano.
[miejscowość], [data]
[podpis Wierzyciela]
[podpis Dłużnika]
[podpis Notariusza]