Strona 1 z 1
[Miejscowość], dnia [data]
[Imię i nazwisko pracownika]
[Stanowisko / dział]
[Adres e-mail służbowy / telefon - opcjonalnie]
Do: [nazwa pracodawcy / przełożonego / działu kadr]
[adres siedziby lub komórka organizacyjna]
Wniosek o udzielenie urlopu wypoczynkowego
§ 1. Wnoszę o udzielenie mi urlopu wypoczynkowego w okresie od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia].
§ 2. Wymiar wnioskowanego urlopu wynosi [liczba dni] dni / [liczba godzin] godzin.
§ 3. Urlop proszę rozliczyć z puli za rok [rok urlopowy] / zgodnie z ewidencją pracodawcy [tak/nie].
§ 4. W czasie mojej nieobecności sprawy bieżące przejmie [imię i nazwisko / stanowisko] / [nie dotyczy].
§ 5. Proszę o akceptację wskazanego terminu i potwierdzenie decyzji w przyjętym obiegu firmowym.
§ 6. Sposób przekazania obowiązków przed urlopem: [opis / nie dotyczy].
§ 7. Preferowana forma potwierdzenia decyzji: [podpis na druku / e-mail / system kadrowy].
Załączniki:
1. [brak / plan zastępstw / inny dokument wymagany przez pracodawcę]
2. [dodatkowy załącznik - jeżeli dotyczy]
Podpis pracownika: ____________________
Decyzja pracodawcy / przełożonego:
[ ] akceptuję wniosek
[ ] akceptuję wniosek pod warunkiem zmiany terminu na [data od] - [data do]
[ ] nie akceptuję wniosku
Uwagi do decyzji: [do uzupełnienia]
Data decyzji: [data]
Podpis osoby akceptującej: ____________________