[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
Do: [Komenda Policji / Prokuratura Rejonowa w [miejscowość]]
Adres: [ulica, kod pocztowy, miejscowość]
Zawiadamiający / pokrzywdzony:
Imię i nazwisko: [do uzupełnienia]
Adres do korespondencji: [do uzupełnienia]
PESEL lub data urodzenia: [do uzupełnienia]
Telefon / e-mail: [do uzupełnienia]
Osoba, której dotyczy zawiadomienie, jeśli znana:
Imię i nazwisko: [do uzupełnienia]
Dane identyfikujące: [numer telefonu / profil / adres e-mail / miejsce pracy / inne dane]
Relacja z pokrzywdzonym: [były partner / sąsiad / znajomy / inna relacja]
Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 190a § 1 k.k.
Działając jako pokrzywdzony, zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia na moją szkodę przestępstwa uporczywego nękania z art. 190a § 1 k.k. oraz wnoszę o przyjęcie wniosku o ściganie sprawcy.
I. Strony i zakres sprawy
1. Pokrzywdzonym jest [imię i nazwisko], zamieszkały/a [adres].
2. Osobą, której dotyczy zawiadomienie, jest [imię i nazwisko / dane identyfikujące], o ile dane te są znane na dzień składania pisma.
3. Zawiadomienie dotyczy zachowań występujących od [data początkowa] do [data końcowa lub „nadal trwają”].
II. Opis zachowań sprawcy
1. W dniu [data] o godz. [godzina] sprawca [opis zachowania]. Dowód: [załącznik nr 1 / świadek / nazwa pliku].
2. W dniu [data] o godz. [godzina] sprawca [opis zachowania]. Dowód: [załącznik nr 2 / świadek / nazwa pliku].
3. W okresie od [data] do [data] sprawca kontaktował się ze mną przez [telefon / SMS / e-mail / komunikator / media społecznościowe] w następujący sposób: [opis serii zachowań].
4. Mimo wyraźnego sprzeciwu z mojej strony wyrażonego w dniu [data] sprawca kontynuował działania polegające na [opis].
5. Jeżeli dotyczy: sprawca pojawiał się pod [domem / pracą / szkołą dziecka / innym miejscem] w dniach [daty] i [krótki opis okoliczności].
6. Jeżeli dotyczy: sprawca kontaktował się z osobami mi bliskimi lub współpracownikami, w tym [imię / relacja], w dniach [daty], aby [opis celu lub skutku].
7. Jeżeli dotyczy: sprawca podszywał się pode mnie / wykorzystywał moje dane / składał zamówienia w moim imieniu, co potwierdzają [wskazanie dowodów].
III. Skutek po stronie pokrzywdzonego
1. Opisane zachowania wzbudziły u mnie uzasadnione okolicznościami poczucie [zagrożenia / poniżenia / udręczenia].
2. Zachowania te istotnie naruszyły moją prywatność w ten sposób, że [konkretny opis naruszenia].
3. Praktyczne skutki dla mojego codziennego funkcjonowania obejmowały [np. zmianę trasy do pracy, obawę przed wyjściem z domu, konieczność blokowania kolejnych kont, kontakt z bliskimi w celu zapewnienia bezpieczeństwa].
IV. Wniosek o ściganie i czynności
1. Wnoszę o wszczęcie i przeprowadzenie postępowania w sprawie opisanych zachowań.
2. Wnoszę o ściganie sprawcy w trybie przewidzianym dla czynu z art. 190a k.k.
3. Wnoszę o zabezpieczenie i przeprowadzenie dowodów wymienionych w niniejszym piśmie.
4. Wnoszę o przesłuchanie wskazanych przeze mnie świadków: [lista świadków].
5. Jeżeli dotyczy: wnoszę o zabezpieczenie monitoringu z miejsca [adres / nazwa miejsca], o ile materiał jest jeszcze dostępny.
V. Załączniki
1. Wydruki wiadomości / zrzuty ekranu z datami i godzinami.
2. Historia połączeń z numeru [do uzupełnienia].
3. Wydruki e-maili / wiadomości z komunikatorów.
4. Lista świadków wraz z danymi kontaktowymi.
5. Potwierdzenia zamówień / screeny profili / inne dokumenty potwierdzające naruszenie prywatności.
6. Własna chronologia zdarzeń jako odrębny załącznik, jeśli została przygotowana.
VI. Oświadczenia końcowe
1. Oświadczam, że opisane okoliczności są zgodne z moją wiedzą na dzień złożenia pisma.
2. Zobowiązuję się do niezwłocznego przekazywania dalszych dowodów, jeśli po złożeniu zawiadomienia dojdzie do kolejnych incydentów.
Podpis pokrzywdzonego:
[czytelny podpis]
Potwierdzenie złożenia kopii dla siebie:
[data przyjęcia / pieczęć wpływu / numer sprawy - do uzupełnienia po złożeniu]