Strona 1 z 2
Miejscowość i data: [miejscowość], [data]
ZGODA NA WYJAZD DZIECKA ZA GRANICĘ / CONSENT FOR A CHILD'S TRAVEL ABROAD
Dane rodzica 1 / Parent 1 details: [imię i nazwisko], [adres], [rodzaj dokumentu i numer]
Dane rodzica 2 / Parent 2 details: [imię i nazwisko], [adres], [rodzaj dokumentu i numer] albo [nie dotyczy]
Dane dziecka / Child details: [imię i nazwisko], [data urodzenia], [PESEL albo nie dotyczy], [rodzaj dokumentu i numer]
Dane osoby towarzyszącej / Accompanying person: [imię i nazwisko], [adres], [rodzaj dokumentu i numer], [relacja do dziecka]
§ 1. Wyrażam / wyrażamy zgodę na wyjazd dziecka do [państwo lub państwa] w okresie od [data] do [data] w celu [cel wyjazdu].
§ 2. Dziecko podróżuje pod opieką wskazanej wyżej osoby towarzyszącej, uprawnionej do sprawowania bieżącej pieczy w czasie podróży i pobytu.
§ 3. Zgoda obejmuje zwykłe czynności związane z podróżą, zakwaterowaniem, odbiorem dziecka przez przewoźnika, organizatora lub hotel oraz powrotem dziecka.
§ 4. Dodatkowe ustalenia: [numer lotu], [adres pobytu], [nazwa organizatora], [telefon kontaktowy do rodzica].
§ 5. Załączniki: [kopia dokumentu dziecka], [kopia dokumentu osoby towarzyszącej], [inne załączniki].
Podpis rodzica 1: [podpis]
Podpis rodzica 2: [podpis] albo [nie dotyczy]
Strona 2 z 2
Place and date: [place], [date]
CONSENT FOR A CHILD'S TRAVEL ABROAD
Parent 1 details: [full name], [address], [document type and number]
Parent 2 details: [full name], [address], [document type and number] or [not applicable]
Child details: [full name], [date of birth], [personal identification number or not applicable], [travel document type and number]
Accompanying person: [full name], [address], [document type and number], [relationship to the child]
Section 1. I / We consent to the child's travel to [country or countries] from [date] to [date] for the purpose of [purpose of travel].
Section 2. The child will travel under the care of the accompanying person identified above, who may provide day-to-day care during travel and stay.
Section 3. This consent covers ordinary travel, accommodation, organiser check-in, border presentation and return arrangements related to the trip.
Section 4. Additional arrangements: [flight number], [place of stay], [organiser name], [parent contact phone number].
Section 5. Attachments: [copy of child's document], [copy of accompanying person's document], [other attachments].
Signature of parent 1: [signature]
Signature of parent 2: [signature] or [not applicable]