Strona 1 z 2
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYJAZD DZIECKA ZA GRANICĘ
Miejscowość: [miejscowość] Data: [dd-mm-rrrr]
1. Strona składająca oświadczenie
Ja, [imię i nazwisko rodzica], PESEL [numer], zamieszkały/zamieszkała [adres], legitymujący/legitymująca się [rodzaj dokumentu, seria i numer], działając jako [matka/ojciec/przedstawiciel ustawowy] małoletniego dziecka, składam niniejszą zgodę.
2. Dane dziecka
Małoletni/małoletnia: [imię i nazwisko dziecka], data urodzenia [dd-mm-rrrr], PESEL [numer], numer paszportu albo dowodu [numer dokumentu].
3. Zakres zgody
Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka do [państwo/państwa] w okresie od [dd-mm-rrrr, godzina] do [dd-mm-rrrr, godzina] w celu [wypoczynek/wizyta rodzinna/wycieczka szkolna/leczenie/inny cel: ...].
Zgoda obejmuje przekroczenie granicy, pobyt w miejscu docelowym oraz przejazd przez państwa tranzytowe: [lista państw tranzytowych albo nie dotyczy].
4. Osoba towarzysząca albo opiekun
Dziecko będzie podróżować pod opieką [imię i nazwisko], data urodzenia [dd-mm-rrrr], adres [adres], numer dokumentu [rodzaj, seria i numer], telefon [numer], e-mail [adres e-mail].
Jeżeli dziecko podróżuje z jednym z rodziców, wpisz: opiekę w czasie podróży sprawuje [matka/ojciec] [imię i nazwisko].
5. Miejsce pobytu i kontakt
Planowany adres pobytu dziecka: [adres hotelu / apartamentu / rodziny / organizatora].
Organizator wyjazdu albo przewoźnik, jeżeli dotyczy: [nazwa, adres, telefon, numer rezerwacji lub numer imprezy].
Kontakt do rodzica pozostającego w kraju: [imię i nazwisko, telefon, e-mail].
6. Upoważnienie opiekuńcze na czas wyjazdu
Upoważniam osobę wskazaną w pkt 4 do sprawowania bieżącej pieczy nad dzieckiem podczas podróży i pobytu, w tym do odbioru dziecka od przewoźnika, zakwaterowania, kontaktu z organizatorem oraz podejmowania zwykłych czynności związanych z opieką.
W razie nagłej potrzeby zdrowotnej wyrażam zgodę na uzyskanie przez opiekuna pomocy medycznej dla dziecka oraz przekazanie personelowi medycznemu danych niezbędnych do udzielenia świadczenia.
Strona 2 z 2
7. Oświadczenia dodatkowe
Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym dokumencie są zgodne z dokumentami dziecka i rodzica oraz że zgoda dotyczy wyłącznie wyjazdu opisanego w pkt 3.
Jeżeli drugi rodzic również wykonuje władzę rodzicielską, wariant A: niniejszą zgodę podpisują oboje rodzice. Wariant B: do dokumentu załącza się prawomocne orzeczenie albo inny dokument potwierdzający samodzielne uprawnienie do podjęcia decyzji.
8. Załączniki
1) kopia dokumentu tożsamości rodzica podpisującego zgodę,
2) kopia dokumentu podróży albo dokumentu tożsamości dziecka,
3) kopia dokumentu osoby towarzyszącej, jeżeli dziecko jedzie z osobą trzecią,
4) plan podróży, rezerwacja albo dane organizatora, jeżeli są dostępne,
5) [inne załączniki: tłumaczenie, zgoda szkoły, orzeczenie sądu, akt zgonu, inne].
9. Podpisy stron
Podpis rodzica / przedstawiciela ustawowego: ____________________ [imię i nazwisko]
Podpis drugiego rodzica, jeżeli dotyczy: ____________________ [imię i nazwisko]
Podpis osoby towarzyszącej potwierdzający przyjęcie opieki: ____________________ [imię i nazwisko]