Tytuł dokumentu: roboczy wzór danych do formularza ZUS ZUA - zgłoszenie do ubezpieczeń / zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej.
Adresat: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, jednostka organizacyjna: [do uzupełnienia albo wysyłka przez PUE ZUS].
Miejsce sporządzenia: [miejscowość].
Data sporządzenia: [dd-mm-rrrr].
Strona 1 z 2.
Sekcja 1. Dane płatnika składek: [pełna nazwa albo imię i nazwisko], [NIP], [REGON - jeżeli dotyczy], [PESEL - jeżeli dotyczy], [adres], [telefon lub e-mail do kontaktu - opcjonalnie].
Sekcja 2. Dane osoby zgłaszanej: [imię], [nazwisko], [PESEL], [data urodzenia - jeżeli brak PESEL], [obywatelstwo - jeżeli wymagane], [adres zamieszkania].
Sekcja 3. Rodzaj sprawy: [nowe zgłoszenie do ubezpieczeń] / [zmiana danych osoby ubezpieczonej] / [korekta wcześniej złożonego ZUS ZUA].
Sekcja 4. Podstawa zgłoszenia: [umowa o pracę / umowa zlecenia / powołanie / inny tytuł - do uzupełnienia], zawarta lub obowiązująca od dnia [dd-mm-rrrr].
Sekcja 5. Tytuł ubezpieczenia: [kod tytułu ubezpieczenia], w tym wariant często spotykany przy pracowniku [0110 - tylko jeżeli pasuje do stanu faktycznego].
Sekcja 6. Zakres zgłoszenia: [ubezpieczenie emerytalne] [ubezpieczenie rentowe] [ubezpieczenie chorobowe] [ubezpieczenie wypadkowe] [ubezpieczenie zdrowotne] - zaznaczyć wyłącznie zgodnie z obowiązkiem.
Sekcja 7. Data powstania obowiązku ubezpieczenia: [dd-mm-rrrr], ustalona na podstawie [umowy / dokumentu źródłowego - do uzupełnienia].
Sekcja 8. Dane wymagające szczególnej kontroli przed wysyłką: [identyfikator płatnika], [PESEL osoby zgłaszanej], [kod tytułu], [data objęcia], [czy dokument dotyczy nowego zgłoszenia czy korekty].
Sekcja 9. Oświadczenie płatnika: potwierdzam, że dane osoby zgłaszanej, kod tytułu ubezpieczenia oraz data objęcia ubezpieczeniami zostały sprawdzone z dokumentem źródłowym przed wysyłką.
Sekcja 10. Oświadczenie o kanałach wysyłki: dokument zostanie złożony przez [PUE ZUS / program kadrowo-płacowy / pełnomocnika], a po wysyłce zostanie zapisane potwierdzenie złożenia.
Strona 2 z 2.
Sekcja 11. Informacja o zmianie danych: jeżeli dokument dotyczy zmiany albo korekty, należy wskazać pole wymagające poprawy: [dane identyfikacyjne] / [kod tytułu ubezpieczenia] / [data objęcia] / [zakres ubezpieczeń] / [inny element - do uzupełnienia].
Sekcja 12. Uzasadnienie korekty lub zmiany: [np. literówka w PESEL, błędna data rozpoczęcia pracy, nieprawidłowy kod tytułu ubezpieczenia - do uzupełnienia].
Sekcja 13. Załączniki robocze do akt płatnika: [kopia umowy], [notatka z weryfikacji kodu], [pełnomocnictwo - jeżeli dotyczy], [potwierdzenie wysyłki po złożeniu].
Sekcja 14. Termin kontrolny: zgłoszenie powinno zostać złożone co do zasady w ciągu 7 dni od dnia powstania obowiązku ubezpieczenia; data końca terminu do sprawdzenia: [dd-mm-rrrr].
Sekcja 15. Osoba przygotowująca roboczy formularz: [imię i nazwisko], [stanowisko / biuro rachunkowe / dział kadr], [data sprawdzenia: dd-mm-rrrr].
Podpis płatnika składek albo osoby upoważnionej: [imię i nazwisko], [funkcja], [podpis własnoręczny albo podpis elektroniczny].
Podpis osoby przygotowującej dokument roboczy, jeżeli inna niż płatnik: [imię i nazwisko], [podpis].