Strona 1 z 2
[miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
roboczy wzór przygotowania danych do formularza ZUS ERP-6
informacja o okresach składkowych, nieskładkowych i innych okresach uwzględnianych w sprawie
I. Tytuł dokumentu i cel użycia
Tytuł dokumentu: Roboczy wzór przygotowania danych do formularza ZUS ERP-6
Cel złożenia ERP-6: [kapitał początkowy / emerytura / renta / uzupełnienie braków w sprawie nr ...]
Jednostka ZUS prowadząca sprawę: [oddział / inspektorat / symbol sprawy, jeśli znany]
II. Dane osoby, której dotyczą okresy
Imię (imiona): [do uzupełnienia]
Nazwisko: [do uzupełnienia]
PESEL: [do uzupełnienia]
Data urodzenia, jeśli brak PESEL: [dd.mm.rrrr]
Adres zamieszkania: [ulica, nr domu / lokalu, kod pocztowy, miejscowość]
Telefon lub e-mail do kontaktu w sprawie: [do uzupełnienia]
III. Oświadczenie porządkujące okresy
Oświadczam, że poniżej zestawiam okresy chronologicznie od 15. roku życia, zgodnie z posiadanymi dokumentami i wiedzą na dzień sporządzenia szkicu.
Jeżeli przy danym wpisie wskazano [brak dowodu do uzupełnienia], okres wymaga jeszcze potwierdzenia przed przeniesieniem do formularza ZUS.
IV. Tabela okresów do wpisania do ERP-6
1. Okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Rodzaj okresu: [składkowy / nieskładkowy / inny istotny dla sprawy]
Opis okresu: [np. zatrudnienie u pracodawcy / studia / działalność gospodarcza / zasiłek dla bezrobotnych / służba / inny okres]
Podmiot lub miejsce: [nazwa pracodawcy / uczelni / urzędu / własna działalność]
Dokument potwierdzający: [świadectwo pracy / zaświadczenie / decyzja / legitymacja / inny dokument]
Uwagi: [np. okres częściowo pokrywa się z innym wpisem / brak pełnego dokumentu / korekta dat]
2. Okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Rodzaj okresu: [składkowy / nieskładkowy / inny istotny dla sprawy]
Opis okresu: [do uzupełnienia]
Podmiot lub miejsce: [do uzupełnienia]
Dokument potwierdzający: [do uzupełnienia]
Uwagi: [do uzupełnienia]
3. Okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Rodzaj okresu: [składkowy / nieskładkowy / inny istotny dla sprawy]
Opis okresu: [do uzupełnienia]
Podmiot lub miejsce: [do uzupełnienia]
Dokument potwierdzający: [do uzupełnienia]
Uwagi: [do uzupełnienia]
4. Okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Rodzaj okresu: [składkowy / nieskładkowy / inny istotny dla sprawy]
Opis okresu: [do uzupełnienia]
Podmiot lub miejsce: [do uzupełnienia]
Dokument potwierdzający: [do uzupełnienia]
Uwagi: [do uzupełnienia]
Strona 2 z 2
V. Działalność gospodarcza, jeżeli dotyczy
Czy prowadzono działalność gospodarczą: [tak / nie]
Okres prowadzenia działalności: od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Forma działalności lub wpisu: [do uzupełnienia]
Dokument potwierdzający działalność: [zaświadczenie / wpis / decyzja / inny dokument]
Uwagi do działalności: [np. przerwy, zawieszenie, zbieżność z innymi okresami]
VI. Wykaz załączników do formularza ERP-6
Załącznik nr 1: [nazwa dokumentu], obejmujący okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Załącznik nr 2: [nazwa dokumentu], obejmujący okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Załącznik nr 3: [nazwa dokumentu], obejmujący okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Załącznik nr 4: [nazwa dokumentu], obejmujący okres od [dd.mm.rrrr] do [dd.mm.rrrr]
Załącznik nr 5: [inne potwierdzenie / wyjaśnienie braków / pismo uzupełniające]
VII. Oświadczenia końcowe
Oświadczam, że dane przygotowane do ERP-6 są zgodne z posiadanymi dokumentami lub zostały oznaczone jako wymagające uzupełnienia.
Oświadczam, że sprawdziłem(-am) kolejność chronologiczną wpisów i porównałem(-am) każdy wpis z odpowiednim dowodem.
VIII. Podpisy
Miejsce podpisu: [miejscowość]
Data podpisu: [dd.mm.rrrr]
Podpis osoby przygotowującej dane do ERP-6: [czytelny podpis]
Jeżeli szkic przygotował pełnomocnik lub członek rodziny: [imię, nazwisko, rola, telefon kontaktowy]
Podpis osoby pomagającej: [podpis]