miejscowość: [miejscowość], dnia [dd-mm-rrrr]
strona 1 z 2
[pełna nazwa płatnika składek / imię i nazwisko]
[adres siedziby / adres do korespondencji]
[NIP / PESEL / REGON / numer płatnika składek]
[telefon kontaktowy]
[adres e-mail]
Do:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
[oddział / inspektorat]
[adres oddziału, jeżeli pismo składane poza PUE/eZUS]
wniosek o zwrot nadpłaty ZUS
§ 1. Oznaczenie sprawy
Wnoszę o zwrot nadpłaty zapisanej na koncie płatnika składek prowadzonym dla: [pełna nazwa / imię i nazwisko], numer identyfikacyjny [NIP / PESEL / REGON / numer płatnika].
Nadpłata dotyczy okresu od [mm-rrrr / dd-mm-rrrr] do [mm-rrrr / dd-mm-rrrr].
Kwota nadpłaty według stanu konta lub własnego zestawienia: [kwota] zł.
§ 2. Wariant wniosku
[ ] wariant A - nienależnie opłacone składki; przygotowanie do złożenia formularza RZS-P
[ ] wariant B - nadpłata z rocznego rozliczenia składki zdrowotnej; przygotowanie do weryfikacji formularza RZS-R
§ 3. Żądanie podstawowe
Wnoszę o zwrot wskazanej nadpłaty na rachunek bankowy zgłoszony do ZUS albo na rachunek wskazany poniżej: [numer rachunku bankowego].
Jeżeli na koncie płatnika widnieją zaległości lub rozbieżności, proszę o rozliczenie sprawy zgodnie ze stanem konta oraz przekazanie informacji o brakach wymagających uzupełnienia.
§ 4. Uzasadnienie dla wariantu A - RZS-P
Przyczyna nadpłaty: [np. omyłkowa podwójna wpłata / korekta dokumentów rozliczeniowych / opłacenie składek mimo braku obowiązku / inna konkretna przyczyna].
Nadpłata dotyczy następujących składek i okresów: [rodzaj składki] - [okres] - [kwota] zł; [rodzaj składki] - [okres] - [kwota] zł.
Dokumenty korygujące zostały złożone w dniu [dd-mm-rrrr] / nie były wymagane z następującej przyczyny: [krótkie wyjaśnienie].
§ 5. Uzasadnienie dla wariantu B - RZS-R
Nadpłata wynika z rocznego rozliczenia składki zdrowotnej za rok [rrrr].
Potwierdzam, że sprawdziłem dane widoczne w formularzu RZS-R udostępnionym na koncie płatnika, w szczególności kwotę nadpłaty, dane identyfikacyjne oraz numer rachunku bankowego.
Jeżeli dane w formularzu systemowym wymagają korekty, wnoszę o uwzględnienie następującej informacji: [opis niezgodności lub pole 'nie dotyczy'].
§ 6. Oświadczenia płatnika
Oświadczam, że dane identyfikacyjne płatnika są aktualne na dzień złożenia wniosku.
Oświadczam, że rachunek bankowy wskazany do zwrotu jest prawidłowy i pozostaje do dyspozycji płatnika składek.
Oświadczam, że sprawdziłem, czy dla wskazanego okresu nie są potrzebne dodatkowe raporty korygujące lub wyjaśnienia.
§ 7. Wniosek o kontakt w razie braków
W przypadku stwierdzenia braków formalnych albo rozbieżności proszę o kontakt przez PUE/eZUS lub na adres: [adres e-mail] / numer telefonu: [telefon].
§ 8. Załączniki
1. Zestawienie okresów i kwot nadpłaty: [tak / nie].
2. Kopie lub wykaz dokumentów korygujących: [tak / nie].
3. Potwierdzenie aktualnego rachunku bankowego zgłoszonego do ZUS: [tak / nie].
4. Pełnomocnictwo, jeżeli wniosek składa pełnomocnik: [tak / nie].
5. Inne załączniki: [jakie].
strona 2 z 2
§ 9. Podpis
[czytelny podpis płatnika / osoby uprawnionej / pełnomocnika]
[imię i nazwisko osoby podpisującej]
[funkcja / podstawa reprezentacji]
[data podpisu]
adnotacje robocze przed wysyłką
[ ] sprawdzone saldo konta płatnika
[ ] sprawdzone zaległości i rozbieżności
[ ] sprawdzony numer rachunku bankowego
[ ] sprawdzony właściwy wariant: RZS-P albo RZS-R
[ ] jeżeli dotyczy: sprawdzone korekty dokumentów rozliczeniowych
[ ] zachowane potwierdzenie złożenia