WNIOSEK O EMERYTURĘ ZUS - WZÓR ROBOCZY DO FORMULARZA EMP
[Miejscowość: do uzupełnienia], dnia [dd.mm.rrrr: do uzupełnienia]
Strona 1 z 4
I. Wnioskodawca: [imię i nazwisko: do uzupełnienia]
II. PESEL albo data urodzenia: [do uzupełnienia]
III. Seria i numer dokumentu tożsamości: [do uzupełnienia]
IV. Adres zamieszkania: [ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość: do uzupełnienia]
V. Adres do korespondencji: [do uzupełnienia / nie dotyczy]
VI. Telefon kontaktowy: [do uzupełnienia]
VII. Adres e-mail: [do uzupełnienia]
VIII. Adresat: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział / Inspektorat w [do uzupełnienia]
Strona 2 z 4
IX. Żądanie: wnoszę o przyznanie emerytury na podstawie formularza EMP oraz dokumentów dołączonych do pakietu.
X. Data, od której ma być ustalone prawo do emerytury: [dd.mm.rrrr: do uzupełnienia]
XI. Czy pozostawałem(am) w zatrudnieniu po wskazanej dacie: [tak / nie / do uzupełnienia]
XII. Czy dołączam dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia lub ubezpieczenia: [tak / nie / częściowo]
XIII. Czy dołączam dokumenty dotyczące wynagrodzenia, jeżeli są potrzebne: [tak / nie / nie dotyczy]
XIV. Czy występują rozbieżności w nazwisku, adresie albo datach: [tak / nie]
XV. Krótki opis sytuacji niestandardowej: [do uzupełnienia]
Strona 3 z 4
XVI. Sposób wypłaty świadczenia: [na rachunek bankowy / przekazem / inny dopuszczalny sposób]
XVII. Numer rachunku bankowego: [do uzupełnienia]
XVIII. Nazwa banku: [do uzupełnienia]
XIX. Wykaz załączników: [świadectwa pracy], [zaświadczenia], [dokument zmiany nazwiska], [pełnomocnictwo], [inne: do uzupełnienia]
XX. Brakujące dokumenty i przyczyna braku: [do uzupełnienia]
XXI. Plan uzupełnienia braków: [do uzupełnienia]
XXII. Dodatkowa informacja dla ZUS: [do uzupełnienia]
Strona 4 z 4
XXIII. Oświadczenie: dane wpisane w niniejszym wzorze roboczym są zgodne z posiadanymi dokumentami albo zostały oznaczone jako wymagające uzupełnienia.
XXIV. Załączniki dodatkowe: [do uzupełnienia]
XXV. Podpis wnioskodawcy: [czytelny podpis: do uzupełnienia]
XXVI. Data podpisu: [dd.mm.rrrr: do uzupełnienia]
XXVII. Miejsce podpisu: [do uzupełnienia]
XXVIII. Podpis pełnomocnika albo przedstawiciela, jeżeli działa w sprawie: [do uzupełnienia / nie dotyczy]