Strona 1 z 2
[Miejscowość], dnia [dd-mm-rrrr]
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
[Oddział / Inspektorat ZUS właściwy dla miejsca zamieszkania]
[Adres oddziału, jeżeli uzupełniasz wersję papierową]
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko: [do uzupełnienia]
PESEL / data urodzenia / seria i numer dokumentu tożsamości: [do uzupełnienia]
Adres zamieszkania: [ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość]
Adres do korespondencji: [jeżeli inny niż adres zamieszkania]
Telefon / e-mail: [do uzupełnienia]
Wniosek o emeryturę ZUS (EMP)
§ 1. Żądanie
Wnoszę o przyznanie emerytury od dnia [do uzupełnienia], zgodnie z formularzem EMP składanym do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
§ 2. Dane dotyczące zatrudnienia i statusu ubezpieczenia
1. Aktualny status zatrudnienia: [pracuję / zakończyłem(am) zatrudnienie / inna sytuacja].
2. Data rozwiązania stosunku pracy albo planowana data zakończenia pracy: [do uzupełnienia].
3. Ostatni pracodawca / płatnik składek: [nazwa i adres do uzupełnienia].
4. Okresy składkowe i nieskładkowe zostały wykazane w formularzu ERP-6: [tak / nie / częściowo].
§ 3. Oświadczenia do sprawdzenia przed podpisem
1. Oświadczam, że dane wpisane we wniosku i załącznikach są zgodne z posiadanymi przeze mnie dokumentami.
2. Oświadczam, że wskazałem(am) wszystkie załączniki dołączone do wniosku na dzień jego złożenia.
3. Jeżeli część dokumentów nie jest jeszcze dostępna, wskazuję je w wykazie braków: [do uzupełnienia albo wpisać: nie dotyczy].
Strona 2 z 2
§ 4. Wykaz załączników
1. Formularz ERP-6 - informacja o okresach składkowych i nieskładkowych: [dołączono / brak / będzie uzupełniony].
2. Świadectwa pracy: [wymienić okresy lub liczbę dokumentów].
3. Zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu / inne dowody zatrudnienia: [do uzupełnienia].
4. Dokument tożsamości lub dane identyfikacyjne wymagane przez formularz: [do uzupełnienia].
5. Inne załączniki istotne w sprawie: [do uzupełnienia].
§ 5. Informacje dodatkowe
Uwagi dotyczące brakujących dokumentów, rozbieżności w danych albo potrzeby późniejszego uzupełnienia: [do uzupełnienia].
§ 6. Sposób złożenia
Wniosek składam: [osobiście w placówce ZUS / pocztą / elektronicznie przez PUE ZUS].
Potwierdzenie złożenia / nadania: [numer, data albo miejsce na uzupełnienie po złożeniu].
Podpis wnioskodawcy: [czytelny podpis]
Data podpisu: [dd-mm-rrrr]