Strona 1 z 2
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
Do: [Sąd Rejonowy w [miejscowość], Wydział Cywilny / imię i nazwisko notariusza, kancelaria notarialna w [miejscowość]]
Sygnatura akt: [jeżeli została nadana]
OŚWIADCZENIE O ODRZUCENIU SPADKU
Ja, [imię i nazwisko], PESEL [numer PESEL], zamieszkały/a: [pełny adres], legitymujący/a się [rodzaj dokumentu i numer], oświadczam, że odrzucam w całości spadek po [imię i nazwisko spadkodawcy], zmarłym/zmarłej dnia [data śmierci] w [miejscowość], ostatnio stale zamieszkałym/zamieszkałej w [ostatni adres lub miejscowość].
Podstawa mojego powołania do spadku: [dziedziczenie ustawowe / testament z dnia [data] / inna podstawa].
Data, w której dowiedziałem/am się o tytule powołania do spadku: [data].
Oświadczam, że składam niniejsze oświadczenie z zachowaniem terminu przewidzianego przepisami prawa.
Wariant A - gdy działasz we własnym imieniu:
Oświadczenie składam we własnym imieniu jako [syn/córka/małżonek/rodzeństwo/inny stopień pokrewieństwa] spadkodawcy.
Wariant B - gdy działasz w imieniu małoletniego:
Działam jako przedstawiciel ustawowy małoletniego/małoletniej [imię i nazwisko dziecka], PESEL [numer], urodzonego/urodzonej dnia [data], na podstawie [władzy rodzicielskiej / opieki] oraz [postanowienia sądu rodzinnego z dnia [data], sygn. akt [sygnatura], zezwalającego na odrzucenie spadku - jeżeli wymagane].
Oświadczam, że małoletni/małoletnia został(a) powołany/a do spadku po odrzuceniu spadku przez [imię i nazwisko poprzedniego spadkobiercy], co nastąpiło dnia [data].
Strona 2 z 2
Wnoszę o przyjęcie niniejszego oświadczenia do akt sprawy / sporządzenie aktu notarialnego obejmującego niniejsze oświadczenie.
Proszę o wydanie [liczba] wypisu/wypisów / odpisu protokołu zawierającego oświadczenie.
Oświadczenia dodatkowe:
1. Jest mi wiadome, że odrzucenie spadku obejmuje cały przypadający mi udział spadkowy i nie można ograniczyć go tylko do długów albo tylko do części majątku.
2. Jest mi wiadome, że po odrzuceniu spadku będę traktowany/a tak, jakbym nie dożył/a otwarcia spadku, a do dziedziczenia mogą wejść kolejne osoby zgodnie z właściwymi zasadami dziedziczenia.
3. Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym piśmie są zgodne z posiadanymi przeze mnie dokumentami stanu cywilnego i dokumentami dotyczącymi spadku.
Załączniki:
1. Odpis aktu zgonu spadkodawcy.
2. Odpis aktu urodzenia / aktu małżeństwa osoby składającej oświadczenie.
3. [Testament / informacja o testamencie / protokół otwarcia i ogłoszenia testamentu - jeżeli dotyczy].
4. [Odpis aktu urodzenia małoletniego / postanowienie sądu rodzinnego / inne dokumenty dotyczące dziecka - jeżeli dotyczy].
5. [Dokument potwierdzający wcześniejsze odrzucenie spadku przez inną osobę - jeżeli dotyczy].
Podpis składającego oświadczenie: __________________________
Imię i nazwisko czytelnie: [imię i nazwisko]
Telefon lub e-mail do kontaktu: [do uzupełnienia]