strona 1 z 2
[Miejscowość], dnia [data]
[Imię i nazwisko pracownika]
[Adres zamieszkania]
[Kod pocztowy i miejscowość]
[PESEL albo data urodzenia - opcjonalnie]
[Telefon lub e-mail do kontaktu - opcjonalnie]
Do:
[Pełna nazwa pracodawcy]
[Adres siedziby albo jednostki organizacyjnej]
[Kod pocztowy i miejscowość]
[NIP lub inny identyfikator pracodawcy - opcjonalnie]
Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy o pracę
§ 1. Oświadczenie główne
Ja, [imię i nazwisko], zatrudniony / zatrudniona na stanowisku [stanowisko], wypowiadam umowę o pracę zawartą dnia [data zawarcia umowy] pomiędzy mną a [pełna nazwa pracodawcy].
§ 2. Okres wypowiedzenia
Okres wypowiedzenia wynosi [2 tygodnie / 1 miesiąc / 3 miesiące / inny właściwy okres] i rozpoczyna bieg zgodnie z przepisami prawa pracy od dnia [data albo sposób obliczenia początku biegu].
§ 3. Rozliczenie i dokumenty końcowe
Proszę o przygotowanie świadectwa pracy oraz rozliczenie wszystkich należnych świadczeń, w tym wynagrodzenia, ekwiwalentu za niewykorzystany urlop, jeżeli przysługuje, oraz innych należności wynikających z dokumentacji płacowej.
§ 4. Doręczenia po ustaniu zatrudnienia
Adres do doręczeń po ustaniu zatrudnienia: [adres do doręczeń, jeżeli inny niż powyżej].
Proszę o przekazanie świadectwa pracy i pozostałych dokumentów w następujący sposób: [odbiór osobisty / przesyłka pocztowa / doręczenie na wskazany adres / inny sposób].
strona 2 z 2
§ 5. Oświadczenia dodatkowe
1. Potwierdzam, że niniejsze wypowiedzenie składam osobiście i świadomie.
2. Wnoszę o potwierdzenie daty odbioru niniejszego pisma przez pracodawcę.
3. Jeżeli dokument przekazuje pełnomocnik, dane pełnomocnika: [imię, nazwisko, adres, podstawa umocowania].
§ 6. Załączniki
1. [opcjonalnie: pełnomocnictwo do złożenia pisma]
2. [opcjonalnie: kopia potwierdzenia nadania przesyłki]
3. [opcjonalnie: prośba o przesłanie świadectwa pracy na wskazany adres]
4. [opcjonalnie: inne załączniki faktycznie dołączone do pisma]
Podpis pracownika:
[Czytelny podpis pracownika]
Potwierdzenie odbioru przez pracodawcę:
Data odbioru: [data]
Imię i nazwisko osoby odbierającej: [do uzupełnienia]
Stanowisko osoby odbierającej: [do uzupełnienia]
Podpis osoby odbierającej: [do uzupełnienia]
Adnotacje organizacyjne:
[miejsce na numer kancelaryjny, pieczęć wpływu albo notatkę o odmowie przyjęcia pisma]