WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO
strona 1 z 2
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
1. Dane składającego oświadczenie: [imię i nazwisko / nazwa, adres, PESEL/NIP/REGON, telefon, e-mail]
2. Dane współwłaściciela, jeżeli dotyczy: [imię i nazwisko, adres, PESEL]
3. Adresat: [nazwa ubezpieczyciela, adres jednostki przyjmującej wypowiedzenie]
4. Oznaczenie umowy i pojazdu: [numer polisy, okres ochrony, marka, model, numer rejestracyjny, VIN]
5. Oświadczenie: niniejszym wypowiadam umowę ubezpieczenia OC dotyczącą pojazdu wskazanego powyżej.
6. Podstawa wypowiedzenia: [art. 28 ust. 1 / art. 31 ust. 1 / art. 28a ust. 1 / inna podstawa z dokładnym opisem].
7. Proszę o potwierdzenie przyjęcia wypowiedzenia oraz odnotowanie daty wpływu dokumentu.
8. Oświadczenia dodatkowe: [adres do potwierdzenia, zgodność danych, wskazanie dokumentów potwierdzających stan faktyczny i reprezentację].
strona 2 z 2
9. Uzasadnienie faktyczne, gdy potrzebne: [opis zakupu pojazdu / nowej polisy / automatycznego wznowienia / współwłasności / pełnomocnictwa / innego zdarzenia].
10. Załączniki: [kopia polisy, dokument nabycia pojazdu, potwierdzenie nowej polisy, dokument współwłasności lub pełnomocnictwa, inne dokumenty].
11. Podpis właściciela: ____________________ [imię i nazwisko].
12. Podpis współwłaściciela, jeżeli dotyczy: ____________________ [imię i nazwisko].
13. Podpis pełnomocnika, jeżeli dotyczy: ____________________ [imię i nazwisko].
14. Potwierdzenie do własnych akt: [data wysłania, sposób złożenia, numer nadania lub numer zgłoszenia].