[Miejscowość], dnia [Data sporządzenia pisma]
[Imię i nazwisko pracownika]
[Adres pracownika]
[Stanowisko pracownika]
Do:
[Nazwa pracodawcy]
[Adres pracodawcy]
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ ZA POROZUMIENIEM STRON
Na podstawie art. 30 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy wnoszę o rozwiązanie umowy o pracę zawartej w dniu [Data zawarcia umowy o pracę] pomiędzy [Imię i nazwisko pracownika] a [Nazwa pracodawcy], dotyczącej [Rodzaj umowy o pracę] na stanowisku [Stanowisko pracownika], za porozumieniem stron.
§ 1. Proponuję, aby rozwiązanie umowy o pracę nastąpiło z dniem [Proponowana data rozwiązania umowy].
§ 2. Do dnia rozwiązania umowy strony ustalą sposób przekazania obowiązków, w szczególności [Informacja o przekazaniu obowiązków].
§ 3. Niewykorzystany urlop zostanie rozliczony w następujący sposób: [Sposób rozliczenia urlopu: wykorzystanie/ekwiwalent/ustalenie z pracodawcą].
§ 4. Mienie służbowe, dokumenty i dostępy zostaną zwrócone lub rozliczone do dnia ustania stosunku pracy zgodnie z ustaleniem: [Informacja o zwrocie mienia służbowego].
§ 5. Proszę o wydanie świadectwa pracy oraz pozostałych dokumentów końcowych w trybie przyjętym u pracodawcy.
§ 6. Jeżeli pracodawca akceptuje inny termin rozwiązania umowy niż wskazany wyżej, proszę o wpisanie uzgodnionej daty w części akceptacyjnej i podpisanie dokumentu przez obie strony.
Załączniki:
1. [Lista załączników albo: brak załączników].
2. [Kopia umowy o pracę lub dane identyfikujące umowę - opcjonalnie].
3. [Projekt przekazania obowiązków lub lista mienia służbowego - opcjonalnie].
........................................
[Podpis pracownika]
Część do wypełnienia przez pracodawcę
Wyrażam zgodę na rozwiązanie umowy o pracę za porozumieniem stron.
Uzgodniona data rozwiązania umowy: [Data akceptacji pracodawcy albo uzgodniona data rozwiązania umowy].
Uwagi organizacyjne pracodawcy: [do uzupełnienia albo: brak uwag].
[Imię i nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę]
[Stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę]
........................................
[Podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej]
[Data akceptacji pracodawcy]