[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
Sąd Rejonowy w [miejscowość]
[Wydział do uzupełnienia]
adres sądu: [ulica, kod pocztowy, miejscowość]
Wnioskodawca:
[imię i nazwisko]
[adres zamieszkania]
PESEL: [do uzupełnienia]
tel./e-mail do kontaktu: [opcjonalnie]
Uczestnik / organ, który nałożył mandat:
[nazwa jednostki lub organu]
adres: [do uzupełnienia, jeżeli znany]
Sygnatura sprawy: [jeżeli została nadana]
Seria i numer mandatu: [do uzupełnienia]
Data wystawienia mandatu: [dd.mm.rrrr]
Miejsce wystawienia mandatu: [miejscowość, ulica lub opis miejsca]
Wniosek o uchylenie prawomocnego mandatu karnego
Działając we własnym imieniu, wnoszę o uchylenie prawomocnego mandatu karnego serii [do uzupełnienia] nr [do uzupełnienia], nałożonego w dniu [dd.mm.rrrr] przez [organ].
sekcja 1. dane sprawy
1. Mandat został przyjęty w dniu [dd.mm.rrrr] / stał się prawomocny w dniu [dd.mm.rrrr].
2. Zarzucony czyn opisano jako: [dokładne brzmienie z mandatu albo możliwie wierne odtworzenie].
3. Kara grzywny wyniosła: [kwota, jeżeli widnieje na mandacie] zł.
sekcja 2. żądanie
Wnoszę o niezwłoczne uchylenie wskazanego mandatu, ponieważ został nałożony za czyn, który według mojego stanowiska nie stanowi wykroczenia / ponieważ zachodzi inna szczególna podstawa uchylenia: [krótko wpisz podstawę].
sekcja 3. uzasadnienie
1. W dniu [dd.mm.rrrr] znajdowałem(-am) się w [miejsce zdarzenia].
2. Przebieg zdarzenia był następujący: [2-5 zdań opisujących fakty bez ocen i bez zbędnych komentarzy].
3. Mandat uważam za wadliwy z następujących przyczyn: [wariant A: czyn nie wyczerpywał znamion wykroczenia] / [wariant B: doszło do oczywistej pomyłki co do osoby, miejsca lub okoliczności] / [wariant C: zachodzi inna podstawa uchylenia, którą trzeba wskazać konkretnie].
4. Na poparcie powyższego wskazuję: [dokument], [zdjęcia], [nagranie], [oświadczenie świadka], [inne załączniki].
5. Wnoszę o ocenę sprawy na podstawie dołączonych materiałów oraz danych wskazanych w niniejszym piśmie.
sekcja 4. wnioski końcowe
1. Uchylenie prawomocnego mandatu karnego opisanego w niniejszym piśmie.
2. Zwrot uiszczonej grzywny, jeżeli została już zapłacona, na rachunek: [numer rachunku] / w inny właściwy sposób przewidziany w sprawie.
3. Doręczanie korespondencji na adres: [adres do doręczeń, jeżeli inny niż adres zamieszkania].
sekcja 5. załączniki
1. Kopia mandatu lub czytelne zdjęcie mandatu.
2. Potwierdzenie zapłaty grzywny [jeżeli zapłata nastąpiła].
3. Zdjęcia, nagrania lub wydruki potwierdzające opis zdarzenia.
4. Oświadczenia świadków [jeżeli są].
5. Inne dokumenty: [wymień].
sekcja 6. podpisy
........................................................
[czytelny podpis wnioskodawcy]
Potwierdzenie własne przed złożeniem:
- sprawdzono właściwy sąd rejonowy dla miejsca wystawienia mandatu,
- sprawdzono termin 7 dni,
- dołączono kopię mandatu i podpis.