[miejscowość], dnia [data]
Sąd Rejonowy w [miejscowość]
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ul. [adres sądu]
Powód / przedstawiciel ustawowy małoletniego: [imię i nazwisko], [adres], PESEL [numer PESEL]
Małoletni: [imię i nazwisko dziecka], ur. [data urodzenia], PESEL [numer PESEL dziecka, jeżeli nadany]
Pozwany: [imię i nazwisko], [adres], PESEL [jeżeli znany]
Rodzaj pisma: pozew o alimenty wraz z wnioskiem o zabezpieczenie
Wartość przedmiotu sporu: [kwota roczna lub wskazana zgodnie z przyjętym sposobem wyliczenia]
Żądanie 1: zasądzenie od pozwanego na rzecz małoletniego [imię i nazwisko dziecka] alimentów w kwocie [kwota] zł miesięcznie, płatnych do dnia [dzień miesiąca] każdego miesiąca do rąk [imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego], poczynając od dnia [data], wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w razie zwłoki w płatności którejkolwiek raty.
Żądanie 2: udzielenie zabezpieczenia roszczenia na czas trwania postępowania przez zobowiązanie pozwanego do zapłaty kwoty [kwota] zł miesięcznie na tych samych zasadach co w żądaniu głównym.
Żądanie 3: przeprowadzenie i dopuszczenie dowodów z dokumentów wymienionych w części dowodowej oraz z przesłuchania stron, jeżeli będzie to potrzebne do wyjaśnienia zakresu potrzeb dziecka i możliwości pozwanego.
Żądanie 4: doręczenie odpisu pozwu pozwanemu na adres [adres pozwanego] oraz rozpoznanie wniosku o zabezpieczenie także pod nieobecność powoda, jeżeli termin został wyznaczony.
Sekcja I. Dane stron: małoletni pozostaje pod bieżącą opieką [imię i nazwisko opiekuna], który ponosi codzienne koszty utrzymania i organizuje opiekę nad dzieckiem.
Sekcja II. Podstawa żądania: pozwany jest rodzicem dziecka, co potwierdza odpis skrócony aktu urodzenia, i ma obowiązek uczestniczyć w kosztach utrzymania oraz wychowania małoletniego.
Sekcja III. Uzasadnienie kosztów: miesięczne potrzeby dziecka wynoszą około [łączna kwota] zł, w tym wyżywienie [kwota] zł, mieszkanie i media [kwota] zł, edukacja i przedszkole/szkoła [kwota] zł, leczenie i leki [kwota] zł, odzież i obuwie [kwota] zł, dojazdy [kwota] zł, środki higieniczne [kwota] zł oraz zajęcia dodatkowe [kwota] zł.
Sekcja IV. Udział drugiego rodzica: pozwany obecnie [nie łoży na utrzymanie dziecka / przekazuje nieregularnie kwoty po [kwota] zł / ponosi jedynie wybrane wydatki: [opis]], co nie pokrywa usprawiedliwionych potrzeb małoletniego.
Sekcja V. Możliwości zarobkowe i majątkowe pozwanego: pozwany pracuje lub może pracować jako [zawód / branża], posiada kwalifikacje [opis], osiąga lub może osiągać dochód około [kwota] zł miesięcznie, a ponadto [opis majątku, działalności, samochodu, nieruchomości albo innych źródeł utrzymania, jeśli są znane].
Sekcja VI. Wniosek o zabezpieczenie: oczekiwanie na wyrok końcowy może narazić dziecko na brak środków na bieżące utrzymanie, zwłaszcza na [wyżywienie / czynsz / leki / opłaty szkolne - do uzupełnienia], dlatego konieczne jest przyznanie tymczasowych alimentów na czas procesu.
Sekcja VII. Wnioski dowodowe: wnoszę o dopuszczenie dowodu z odpisu aktu urodzenia, zestawienia kosztów utrzymania dziecka, rachunków i faktur, potwierdzeń przelewów, zaświadczeń szkolnych lub medycznych oraz [innych dokumentów do uzupełnienia].
Sekcja VIII. Oświadczenia dodatkowe: strony [pozostają / nie pozostają] po rozwodzie; istniejące orzeczenia dotyczące dziecka: [wyrok rozwodowy / postanowienie o kontaktach / wcześniejsze alimenty - do uzupełnienia]; miejsce zamieszkania dziecka: [adres].
Załącznik 1: odpis skrócony aktu urodzenia dziecka.
Załącznik 2: zestawienie miesięcznych kosztów utrzymania dziecka.
Załącznik 3: rachunki, faktury, paragony imienne, potwierdzenia przelewów i opłat.
Załącznik 4: [odpis aktu małżeństwa / wyroku rozwodowego / wcześniejszego orzeczenia / zaświadczenia szkolnego / dokumentacji medycznej - jeżeli dotyczy].
Załącznik 5: odpis pozwu i odpisy załączników dla strony przeciwnej.
Podpis powoda / przedstawiciela ustawowego: [czytelny podpis]
Strona 1 z 1